№ 23 (230):

Погляд на системи охорони здоров’я у світі - 5

Медицина і здоров’я

Найбільше Айболітів у Франції(Продовження. Початок дивіться, будь ласка, у № 8 (215) ; № 18 (225) ; № 19 (226) ; № 22 (229) )

Франція

Деякі з найбільш досвідчених прихильників державної системи охорони здоров'я саме Францію вважають країною, де вона довела свою ефективність. Джонатан Кон з New Republic зазначає: "Мабуть, Францію можна вважати зразком того, чого можна досягти в рамках системи загального медичного страхування". А Езра Кляйн з American Prospect називає французьку медицину "максимальним наближенням до ідеалу з усіх існуючих систем" . За результатами більшості порівняльних досліджень французька система охорони здоров'я отримує вищий або один з вищих балів, а в рейтингу ВООЗ вона займає 1-е місце.

Хоча французька система охорони здоров'я вже в недалекому майбутньому ляже важким тягарем на державний бюджет, вона дійсно забезпечує загальне медичне страхування - у всякому разі в певному обсязі, і дозволяє уникати багатьох проблем з тих, з якими стикається державна медицина в інших країнах. Однак це досягається багато в чому за рахунок "ринкового" підходу, у тому числі поділу витрат зі споживачем. Що ж стосується інших аспектів цієї системи, то вони, судячи з усього, відображають французькі традиції і політичну специфіку, і через це її важко було б запровадити на американському "грунті".



У Франції базовий рівень загального обов'язкового медичного страхування забезпечується через систему страхових фондів, в основному прив'язаних до місця роботи. Формально ці фонди є приватними компаніями, але на ділі вони жорстко регулюються і контролюються державою. Рівні страхових внесків (фінансуються насамперед за рахунок податку на зарплату), виплат і компенсацій провайдерам медичних послуг визначаються урядом. У цьому сенсі французькі фонди нагадують комунальні підприємства у нас в країні.

Найбільший з таких фондів - він називається "Загальна національна система медичного страхування" - забезпечує страховками до 83% населення країни, тобто більшість працівників за межами аграрного сектора та членів їх сімей. Окремі страхові схеми охоплюють сільськогосподарських працівників, осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і представників деяких "особливих" професій - шахтарів, транспортних робітників, діячів мистецтва, священиків і державних нотаріусів. Ще один фонд спеціалізується на страхуванні безробітних. Ці великі страхові структури за регіональним принципом підрозділяються на фонди меншого масштабу. У цілому, загальнонаціональна система медичного страхування охоплює близько 99% громадян Франції.

Французька система охорони здоров'я займає третє місце в світі за обсягом витрат: витрати на неї становлять приблизно 11% ВВП, і за цим показником Франція поступається тільки США (17% ВВП) і Швейцарії (11,5%). Найбільшим джерелом її фінансування є податок на зарплату. Роботодавці виплачують за кожного працівника податок у розмірі 12,8% від його жалування, а ще 0,75% додає сам працівник - таким чином, загальна ставка податку на зарплату становить 13,55%. Крім того, в країні діє загальний соціальний податок у розмірі 5,25% від доходу; для пенсіонерів та осіб, що одержують допомогу з безробіття, він зменшується до 3,95%.

Таким чином, більшість працюючих французів фактично платить за медичне страхування 18,8% доходу. Нарешті, спеціальними податками обкладаються доходи тютюнових, вино-горілчаних і фармацевтичних компаній.

У теорії все ці цільові надходження повинні забезпечувати фінансування системи в повному обсязі. На ділі ж їх не вистачає, щоб компенсувати всі витрати у рамках цієї програми. Національне управління охорони здоров'я щорічно складає загальний бюджет системи охорони здоров'я в масштабі країни, але фактичні витрати незмінно перевищують ці орієнтування.

У 2006 році дефіцит бюджету французької системи охорони здоров'я склав 10,3 мільярда євро. Насправді цей показник не так уже й поганий, адже в попередньому році дефіцит був ще більше - 11,6 мільярдів євро. Охорона здоров'я - найбільша за обсягом зі статей витрат, що не дозволяють збалансувати державний бюджет у цілому - його дефіцит зріс до 49,6 мільярдів євро, або 2,5% ВВП, що ставить під загрозу відповідність Франції фінансовим критеріям Маастрихтської угоди для країн, що входять в зону євро. Не виключено, втім, що це - лише вершина айсберга. За прогнозами деяких державних відомств, дефіцит тільки одного бюджету системи охорони здоров'я може перевищити 29 мільярдів євро до 2010 року, і досягти 66 мільярдів до 2020-го.

У цілому, страхові фонди забезпечують покриття стаціонарного та амбулаторного лікування, послуг лікарів загальної практики і фахівців, діагностичні обстеження, ліки, що відпускаються за рецептами, та допомогу на дому. У більшості випадків послуги, на які поширюється страхове покриття, конкретно перераховуються в нормативних актах. Тим не менш, наявність деяких "непрямих" пільг деколи приводить до конфліктів з питання про те, які послуги повністю страхуються, а які - частково.

За більшістю послуг, що надаються передбачається значне пайову участь застрахованої споживача - від 10 до 40% від їх вартості. У результаті приблизно 13% від обсягу медичних послуг французи оплачують з власної кишені (приблизно стільки ж, скільки і американці).

Однак, оскільки багато видів медичної допомоги не покриваються страхуванням, а ряд найбільш якісних провайдерів медичних послуг відмовляється працювати за ставками, що нав'язуються страховими фондами, більше 92% жителів Франції купують додаткові страхові поліси у приватних структур. На ділі приватне страхування сьогодні становить у Франції приблизно 12,7% всіх витрат на медичну допомогу; за цим показником серед промислово розвинених країн вона поступається лише Бельгії (15,2%) та Сполученим Штатам (35%).

У зв'язку з поєднанням платежів з кишені споживача та страхування на частку недержавних джерел припадає приблизно 20% сукупних витрат на медичну допомогу -  у двічі з лишком рази менше, ніж у США, але більше, ніж у більшості країн, де існує державна система охорони здоров'я.
 

Ринок приватного страхування у Франції за багатьма параметрами менше піддається регулюванню, ніж у США. Приміром, якщо в Америці в 20 штатах діє стандартна система страхових внесків, або їх обсяг обмежується, то у Франції внески в системі приватного медичного страхування носять в основному диференційований характер. Там не існує норм регулювання, що визначають, які пільги мають бути включені до страхового покриття, або обов'язкового "гарантованого випуску"; існуючі раніше умови страхового договору можуть надалі з нього виключатися. Єдине серйозне обмеження відноситься до "гарантованої відновлюваності" полісу після двох років страхового покриття. У даний час різні форми медичних страховок надають у країні понад 118 приватних страховиків.

Як правило у Франції пацієнт сам вносить плату за лікування, а потім отримує компенсацію від державного фонду та / або приватного страховика. Розмір компенсації, за вирахуванням пайової участі застрахованої, заснований на тарифах, погоджених провайдерами медичних послуг та національними фондами страхування. Ці тарифи формуються аналогічно нашим "клініко-статистичним групам".

Але якщо тарифи компенсацій встановлюються державою, то суми, що нараховуються лікарями за послуги, не регулюються. Французька система дозволяє провайдерам пред'являти рахунки в обсязі, що перевищує базові тарифи, і до 30% лікарів так і роблять . У деяких районах країни, в тому числі в Парижі, частка лікарів, чиї гонорари перевищують базові тарифи, досягає 80%. У цілому, однак, конкуренція не дозволяє більшості медиків надмірно завищувати свої розцінки в порівнянні з установленим рівнем; крім того, лікарі, що працюють у лікарнях, на відміну від приватнопрактикуючих, мають менше можливостей для виходу за межі погоджених тарифів.

Влада також встановлюють розміри компенсацій як для державних, так і для приватних лікарень, яким частіше за все не дозволяється збільшувати розцінки в порівнянні з узгодженими тарифами. Але, хоча гонорари за послуги і обмежуються, приватні лікарні (вони називаються "клініками") - на їх частку припадає 37% всіх ліжкомісць для короткострокового перебування пацієнтів і 50% ліжкомісць у хірургічних відділеннях - самі контролюють свої бюджети, в той час як державні лікарні діють в рамках загальних річних бюджетів, що розробляються Міністерством охорони здоров'я.

Технології, які Національна рада з охорони здоров'я відносить до категорії " що забезпечують недостатній рівень медичних послуг", заборонені до придбання державними лікарнями, а їх використання у клініках не підлягає компенсації з коштів національних страхових фондів. Проте, відмовляючись компенсувати застосування цих технологій, французька держава визнає: виключення продукту, "що забезпечує недостатній рівень послуг", з покритого страховкою списку не означає, що він неефективний для лікування певних захворювань. Мова йде про те, що уряд вважає за краще витрачати гроші на компенсацію за застосування інших засобів, на його думку більш корисних з урахуванням колективних інтересів.

Загалом медичні послуги у Франції відрізняються високою якістю, однак там є свої "проблемні напрямки". Донедавна у французів в принципі не було проблем зі швидким доступом до обраного ними терапевта. Сьогодні, однак, все більш серйозну проблему представляють "медичні кочівники": пацієнти, які відвідують одного лікаря за іншою, поки їм не поставлять той діагноз, якому вони віддають перевагу. Це явище, безсумнівно, підвищує затратність системи охорони здоров'я. Держава відреагувала на це збільшенням пайової участі споживачів в оплаті послуг, а також спробами обмежити компенсації лікарям.

Значна частина тягаря по приборканню зростання витрат у рамках французької системи, судячи з усього, перекладається на плечі медиків. Лікар у Франції заробляє в середньому всього 40 000 євро (55 000 доларів) на рік. Для порівняння, у США середній заробіток лікаря загальної практики складає 146 000, а спеціаліста - 271 000 доларів на рік. Подібну ситуацію не можна однозначно сприймати як негативну (поняття про те, який "має" бути зарплата лікаря, не існує), і до того ж низькі заробітки французьких лікарів частково компенсуються наступними пільгами: по-перше, навчання в медичних ВНЗ у Франції оплачується державою, так що, на відміну від американських колег, початківці лікарі не обтяжені боргами, і, по-друге, французька правова система різко обмежує подачу колективних позовів, що значно скорочує витрати медиків на страхування на випадок лікарської помилки. Французька влада також намагаються обмежувати загальну кількість практикуючих лікарів, встановлюючи жорсткі квоти для прийому на другий курс медичних вузів.

Проте французькі лікарі все сильніше чинять протидію спробам обмежити їх винагороду в рамках системи медичного страхування - нещодавно вони провели кілька страйків і акцій протесту. Оскільки бюджетні проблеми в країні посилюються, розростання подібних конфліктів досить ймовірно.

Куди важливіше, втім, інше: останнім часом держава почала обмежувати доступ до лікарів. У дослідженні, проведеному в 2004 році Вищою радою з розвитку медичного страхування, ставилося питання про "легітимності абсолютної свободи, якою володіють медики-професіонали в плані заснування власної практики". Потім, у 2005 році, уряд ввів в дію систему "скоординованих маршрутів отримання медичних послуг". У рамках цієї системи - її механізм сильно нагадує наше "регульоване медобслуговування" - пацієнту рекомендується вибрати "основного лікаря", який буде розробляти для нього "маршрут" подальших медичних послуг. Мета тут полягає в тому, щоб "прив'язати" споживача до обраного ним терапевта і перетворити останнього в "воротаря", який буде обмежувати доступ пацієнта до фахівців, різним обстеженням і деяких особливо складним і "просунутим" медичним процедурам.

Поки що нова система скоріше "м'яко підштовхує" людей у певному напрямку, а не носить обов'язкового характеру. Якщо ви не захочете скористатися "маршрутом", ваша пайова участь трохи зросте, а страхові компенсації злегка знизяться - приблизно так само, як це відбувається з тими американцями, що "виходять із системи". Але якщо видатки на охорону здоров'я будуть і далі збільшуватися, нова система може бути розширена і посилена.

Більш насущний характер носить інша проблема: загальний бюджет і обмеження тарифів за медичні послуги, в рамках яких діють лікарні, призводять до хронічного недофінансування основних фондів, чиїм результатом стає дефіцит передових медичних технологій і недоступність найбільш "просунутих" видів послуг. Так, апаратів для магнітно-резонансної томографії в перерахунку на мільйон жителів у Сполучених Штатах налічується у вісім разів більше, ніж у Франції, а апаратів для комп'ютерної томографії - у чотири рази більше. Почасти в цьому виявляється більший акцент на технології, характерний для американської медицини, але в результаті деяким французьким пацієнтам доводиться чекати можливості, коли вони зможуть отримати необхідну їм допомогу. Крім того, в країні спостерігається сильний диспаритет у географічному розподілі ресурсів охорони здоров'я: в одних регіонах медичні послуги доступнішими, ніж в інших.

Таким чином, хоча в цілому французька система дозволяє уникнути "листа очікування" на медобслуговування, характерних для інших країн з державним охороною здоров'я, для деяких спеціалізованих видів лікування і доступу до певних технологій черги, хай і в обмеженому масштабі, все ж таки існують. У деяких випадках лікарні, побоюючись перевитратити виділений їм бюджет, заради економії направляють пацієнтів в інші медичні установи.

Нарешті, держава намагається обмежити відпуск медикаментів за рецептами. Французи традиційно беруть надзвичайно багато ліків. У цій країні терапевт в середньому виписує за рік рецептів на суму в 260 000 євро. Проте Національна рада охорони здоров'я приступила до "чистці" формуляра ліків, за які виплачується страхова компенсація. Багато французьких пацієнтів у відповідь переходять на прийом аналогічних за дією препаратів, що залишилися в списку, але деякі в підсумку можуть залишитися без потрібних їм ліків. Наприклад, за результатами одного дослідження з'ясувалося, що майже 90% астматиків у Франції не отримують ліків, здатних покращити їх стан.

Існує також думка, що державне регулювання і бюрократизм позбавляють французьку систему гнучкості, не дозволяють їй швидко реагувати на що змінилися обставини. Так, некомпетентність управлінців і нездатність системи справлятися з надзвичайними ситуаціями, як вважають деякі, стали однією з причин загибелі 15 000 людей похилого віку громадян влітку 2003 року, коли в Європі встановилася аномально висока температура, а також дефіциту ліжкомісць в ході епідемії грипу та бронхіту в 2004.


Останні нововведення, звичайно, не рівнозначні введенню нормування медичних послуг, проте 62% французьких громадян вже стверджують, що "відчули на собі" наслідки цих обмежень. Крім того, більше половини французів вважають період очікування між постановкою діагнозу і початком лікування неприйнятно довгим.

Валентин Петканчін, науковий співробітник Економічного інституту ім. Молінарі (Institut Economique Molinari), попереджає: Франція може "опинитися серед тих країн - до їх числа відносяться, зокрема, Великобританія і Канада, де нормування медичних послуг і наявність черг на медичну допомогу викликає серйозні питання щодо доступності лікування для тих, хто його потребує ". Деякі професіонали-медики у Франції також відзначають, що період очікування перед початком лікування поступово збільшується.

Вплив усіх цих заходів зі стримування зростання витрат частково пом'якшується тим, що у Франції пацієнт може забезпечити собі медичну допомогу в приватному порядку, поза рамками системи. Скажімо, якщо потрібні йому ліки виключено зі списку, він може їх купити, якщо готовий витратити на це власні гроші. Те ж саме стосується і доступу до медичних технологій. Нарешті, пацієнт має право проігнорувати "скоординований маршрут" і негайно отримати потрібну йому допомогу, нехай і за більш високу ціну.

Крім того, поширенню нових медичних технологій і видів послуг сприяють додаткові кошти, одержувані за рахунок виплат приватних страховиків.  Підвищуючи сукупний обсяг капіталу, який можна використовувати для подібних інвестицій, ці платежі дозволяють долати рамки обмежень, встановлених державною системою, і забезпечувати збільшення кількості ліжкомісць, а також технічного обладнання в рамках системи. Фінансові вливання через приватне страхування, можливо, також сприяють збільшенню кількості лікарів і підвищенню якості їхньої підготовки.

По суті уникнути широкого застосування нормування французькому охорони здоров'я вдається тому, що, на відміну від "чистих" систем єдиного платника, воно використовує ринкові механізми. Навіть ОЕСР (Організація економічного співробітництва та розвитку) відзначає, що "частка населення, що купує медичні страховки у приватних структур", і рівень пайової участі споживачів у витратах на медичні послуги є головними чинниками, що впливають на тривалість очікування в чергах: "Черги на планові операції як правило існують у тих країнах, де державне медичне страхування (при нульовому або низькому пайову участь пацієнтів) поєднується з обмеженнями "пропозиції" хірургічних послуг. Державне медичне страхування знімає фінансові бар'єри для пацієнтів, що по ідеї повинно забезпечувати високий потенційний попит на подібні послуги. Однак обмеження ... не дозволяють пропозиції прийти у відповідність з цим попитом. За таких умов нецінове нормування у вигляді "листа очікування" замінює цінове нормування як фактор, що забезпечує рівновагу попиту і пропозиції ".


Езра Кляйн, даючи високу оцінку французької системи охорони здоров'я, підкреслює: "[Здатність Франції стримувати зростання витрат на медицину] почасти обумовлена тим, що французька система охорони здоров'я знайшла інноваційний спосіб вирішення однієї з найскладніших проблем, що не дають спокою експертам, які займаються виробленням політики в цій сфері: мова йде про явище економічного порядку під назвою "моральний ризик". Моральним ризиком називають схильність людей надмірно споживати товари і послуги, що забезпечують їм більш високу вигоду без відповідного підвищення витрат. У перекладі нормальною англійською це означає: люди їдять більше за "шведським столом", оскільки там можна безкоштовно покласти собі добавку, і частіше звертаються за медичними послугами, оскільки оплачують їх авансом у вигляді страхових внесків, а не за фактом. Очевидне рішення полягає в тому, щоб переносити велику частку витрат з внесків до пайової участі або страхових відрахуваннь, тим самим підвищуючи рівень усвідомлення споживачами реальних витрат на кожну "одиницю" медичної допомоги, яку вони набувають ".

У той же час слід зазначити, що можливості скористатися приватним страхуванням є не у всіх. Найчастіше таким чином "уникають" державної системи заможні громадяни, що фактично призводить до утворення двох рівнів медичної допомоги. Результатом стає диспаритет в результатах лікувальних заходів, пов'язаний з рівнем доходів пацієнтів. Хоча подібна ситуація, безсумнівно, спостерігається також у США та інших країнах, і ніякої біди в тому, що багаті можуть платити більше за більш якісне лікування, немає, вона показує, що заявлена мета - забезпечити всім громадянам абсолютно рівний доступ до медичних послуг - у основному залишається недосяжною навіть у рамках керованої державою системи охорони здоров'я.


Результати одного опитування, проведеного в 2004 році, свідчать: французи більше, ніж громадяни всіх інших країн Європи, задоволені своєю системою охорони здоров'я. Частково це обумовлено тим, що гібридний характер цієї системи дозволяє уникнути ряду найсерйозніших проблем, характерних для інших моделей державного охорони здоров'я. Почасти, однак, причина полягає і в особливостях французького національного характеру. Так, дві третини опитаних висловили думку, що якість одержуваної медичної допомоги не так важлива, як загальний і рівний доступ до цієї допомоги. Це означає, що французький досвід швидше за все важко було б запровадити в Сполучених Штатах - адже для американців характерна куди менш егалітарна етика.

Утім, хоча французи і задоволені нинішнім станом своєї системи охорони здоров'я, її майбутнє викликає у них занепокоєння. Зокрема, вони визнають необхідність більш жорсткого контролю над витратами в цій сфері. У результаті виникає звичайне протиріччя, пов'язане з послугами, що надаються державою: більшість людей не хоче платити за них більше (або за рахунок підвищення податків, або безпосередньо зі своєї кишені), і одночасно громадяни стурбовані тим, що заходи щодо стримування витрат можуть у майбутньому привести до погіршення якості послуг. Щодо характеру реформи французького охорони здоров'я в суспільстві немає єдиної думки. Тим не менше, 65% дорослих громадян переконані, що реформа "нагально необхідна", а ще 20% вважають її "бажаною".

Більш того, в країні наростає незадоволеність французькою "соціальною державою" - важливим елементом якої є система охорони здоров'я - і рівнем оподаткування, необхідним для її фінансування. Нещодавнє обрання президентом Франції Ніколя Саркозі багато хто розглядає як один із проявів подібного настрою. І дійсно, новий уряд одним зі своїх пріоритетних завдань вважає скорочення витрат на охорону здоров'я.

Отже, підіб'ємо підсумки: поза сумнівом, французька модель охорони здоров'я працює краще, ніж більшість інших державних систем в цій сфері. Незважаючи на наявність певних проблем, Франції в цілому вдається уникнути нормування медичних послуг, характерного для інших таких систем. Проте серйозну загрозу для цієї програми представляє зростання витрат; в майбутньому воно може змусити державу ввести нормування у сфері охорони здоров'я.

Ефективність французької системи частково пов'язана з тими її рисами, до яких Майкл Мур і інші прихильники державної медицини відносяться найбільш негативно стосовно до американського охорони здоров'я. У Франції досить велика пайова участь пацієнтів в оплаті медичної допомоги, що дозволяє уникати надмірного користування медичними послугами; чималу роль у країні відіграє в основному нерегульований ринок приватного медичного страхування, що заповнює прогалини в плані пропозиції. Крім того, споживачам дозволено доплачувати зі своєї кишені за більш якісні або додаткові послуги, в результаті чого система набуває дворівневий характер.

Очевидно, що ця картина не відповідає найбільш поширеним уявленням про те, якою має бути державна охорона здоров'я.

Італія

У рейтингу СОТ національна система охорони здоров'я Італії займає 2-е місце. Однак, під час більш ретельного вивчення з'ясовується, що ця система зазнає серйозних складнощів, страждає від сильного бюрократизму, безгосподарності і безладу, для неї характерний нестримні зростання витрат і довгі черги на медичну допомогу.

За загальною організацією італійська медицина нагадує британську Національну систему охорони здоров'я, однак відрізняється меншою централізацією. Центральний уряд встановлює, на які цілі повинні витрачатися гроші, наглядає за загальними показниками здоров'я населення і веде переговори з медиками про трудові угоди. У 2001 році в конституцію Італії були внесені поправки, згідно з якими уряд країни тепер встановлює "основні рівні медичної допомоги" для регіонів, але регіональні власті зберегли контроль над власними бюджетами та розподілом ресурсів на місцевому рівні.

Теоретично в результаті цієї "фіскально-федералістської" реформи обсяг довільних трансфертів з боку Центру повинен різко скоротитися, податкова база на місцях і ступінь "поділу податків", - збільшитися, "зрівняльні" трансферти - стандартизуватися і знайти прив'язку до завдань з приборкання витрат і підвищенню якості . Однак бідні регіони і впливові групові інтереси чинять цим новаціям сильний опір. У результаті реформа досі не завершена, а фінансові трансферти з боку центральної влади здійснюються "по-старому".

Таким чином, хоча фінансові потреби і надалі визначає Міністерство охорони здоров'я в Римі - на основі середніх платежів на одну людину і колишнього рівня витрат, - у результаті недавніх реформ все більше повноважень і відповідальності делегується регіональній владі, що встановлює розміри власних бюджетів. У регіонах створюється одне або кілька місцевих управлінь охорони здоров'я, що відповідають за надання медичних послуг або через державні лікарні та клініки, або шляхом укладання контрактів з приватними медичними установами. Слід зазначити, що державне управління в Італії часто не стільки "наука", скільки "мистецтво", а тому регіони нерідко не дотримуються норм, установок, схем компенсації і бюджетних орієнтувань, розроблених центральною владою.

Фінансування охорони здоров'я здійснюється як за рахунок податку на зарплату, так і за рахунок інших доходів бюджету. Податок на зарплату стягується за регресивною шкалою: вона починається з 10,6% на перші 20 660 євро сукупного доходу, а потім знижується до 4,6% з доходу від 20 661 до 77 480 євро. Решта коштів надходить від загального оподаткування на загальнонаціональному та регіональному рівні, включаючи прибутковий податок і ПДВ. Центральний уряд перерозподіляє ресурси, щоб в якійсь мірі компенсувати нерівномірність у фінансовому становищі регіонів. Проте, бюджети більшості регіональних управлінь охорони здоров'я зводяться з істотним дефіцитом. Сукупний дефіцит цих регіональних бюджетів перевищує 1,8% ВВП.

Лікування в стаціонарі та первинна медико-санітарна допомога здійснюються безкоштовно за місцем надання. Проте оплата діагностичних процедур, послуг фахівців і ліків, що відпускаються за рецептами, проводиться при дольовій участі пацієнтів. Ступінь цієї пайової участі протягом останнього десятиліття поступово збільшувалася, і сьогодні по деяких видах послуг сягає 30%. Було зроблено кілька спроб поширити систему пайової участі на широкий спектр послуг, включаючи і первинну допомогу, однак вони провалилися через протести громадськості. Крім того, майже 40% населення - громадяни похилого віку, вагітні жінки, діти - звільнені від пайової участі.

Свобода вибору лікаря в Італії обмежується. Пацієнт повинен зареєструватися в одного з терапевтів, що працюють на його місцеве управління охорони здоров'я (МУЗ). З цих терапевтів він може вибрати будь-якого, але реєструватися у лікаря з іншого МУЗ не має права. Крім випадків невідкладної допомоги, для діагностичного обстеження, госпіталізації і звернення до фахівця необхідне направлення від "свого" терапевта. Втім, незважаючи на ці обмеження, італійці мають більші права в плані вибору лікаря, ніж британці або іспанці.


Більшості лікарів компенсація виплачується на "подушній" основі (тобто в залежності від кількості пацієнтів, яких вони обслужили за певний період часу, а не від самих наданих послуг), хоча деякі медики, які працюють в лікарнях, отримують щомісячну зарплату. Компенсація лікарням як правило здійснюється за клініко-статистичними групами; розцінки встановлює центральний уряд, хоча регіони часом ігнорують їх і вводять власні.


В Італії існує приватне медичне страхування, але широкого поширення воно не отримало. Такі страховки, як правило надаються працедавцями. Власниками медичних страхових полісів, придбаних у приватних структур, є приблизно 10% італійців - ця частка нижча, ніж у більшості інших країн ОЕСР. За словами страховиків, це пов'язано з тим, що загальнонаціональне медичне страхування в обов'язковому порядку поширюється на всіх громадян, а страхові внески не вираховуються з податків. Пацієнт, застрахований у приватній структурі, має необмежене право вибору лікарів, включаючи фахівців, а також можливість лікуватися у приватних лікарнях. Втім, багато італійців з тих, хто не застрахований у недержавних фірм, також користуються послугами приватних медустанов (очевидно, оплачуючи їх послуги прямо). За оцінками, в тій чи іншій мірі послугами приватних медустанов користуються до 35% населення.

Хоча в Італії витрати на охорону здоров'я складають відносно невеликий відсоток від ВВП, в останні роки вони швидко ростуть, постійно перевищуючи урядові прогнози. З 1995 по 2003 рік сукупні витрати на медичну систему зросли на 68%. Італійський уряд робить різні кроки, намагаючись приборкати це зростання - зокрема, скорочує компенсаційні розцінки, збільшує пайову участь, знижує витрати на основні фонди, укладає контракти з приватними провайдерами та обмежує список ліків для рецептурного відпуску. Всі ці заходи викликають протести з боку громадськості, і багато хто з них вже через короткий час скасовуються.

Італійська влада не публікує офіційну інформацію про "листках очікування", проте дані ряду досліджень говорять про те, що вони широко поширені, і продовжують рости - особливо на діагностичні обстеження. Наприклад, черга на мамографію становить 70 днів, на ендоскопію - 74 дні, на ультразвукове обстеження - 23 дні. Почасти це безсумнівно пов'язані з браком сучасного медичного обладнання. Так, приладів для магнітно-резонансної томографії на мільйон населення в США в два рази більше, а комп'ютерних томографів - на 25% більше, ніж в Італії. Як це не парадоксально, найдовші "листи очікування" існують в найкраще оснащених лікарнях на півночі Італії, оскільки туди звертаються також і пацієнти з бідних південних регіонів.

Якщо очікування занадто затягується, пацієнти мають право звернутися до регіональної влади за дозволом пройти лікування у приватнопрактикуючих лікарів або в приватних лікарнях з оплатою за рахунок своєї державної страховки. А нещодавно один із судів виніс рішення: якщо затримка з медичною допомогою в рамках державної системи загрожує життю хворого, він може звернутися в приватну лікарню навіть без дозволу відповідних органів влади.

У Італії досить жорстко обмежується кількість лікарських препаратів, оплачуваних за рахунок страхування, а ціни на них контролюються, тому владі вдалося вирішити проблему, що довгий час охоплювала систему охорони здоров'я: скоротити витрати на медикаменти. У 2006 році ціни на ліки в Італії знизилися (можливо, не без тиску з боку держави) на 5%, тоді як у США та інших країнах вони, навпаки, підвищуються. Тим не менш, ця економія не обійшлася без негативних наслідків: було блоковано впровадження низки найсучасніших і інноваційних препаратів.

Умови в державних лікарнях, особливо на півдні країни, як вважається, не відповідають світовим стандартам. Там спостерігається дефіцит не тільки сучасного устаткування, а й елементарних матеріалів і послуг; крім того, часто ці лікарні переповнені. Зокрема, недавно з'ясувалося, що в одній з найбільших державних лікарень у Римі сміття звалюється в коридорах, радіоактивні матеріали містяться у неохоронюваних приміщеннях, історії хвороб зберігаються абияк, а співробітники курять в безпосередній близькості від хворих. У приватних лікарнях, як стверджується, ситуація виглядає набагато краще, і в багатьох регіонах влада укладає з ними контракти на прийом пацієнтів, що мають державну медичну страховку.

Рівень невдоволення своєю системою охорони здоров'я в італійському суспільстві вкрай високий - за деякими параметрами він вище, ніж у всіх інших країнах Європи. У ході соціологічних опитувань італійці висловлюють думку, що їхня система охорони здоров'я поступається тим, що існують в інших країнах, і погано задовольняє їхні потреби. Приблизно 60% громадян переконані, що країні "гостро необхідна" медична реформа, а ще 24% вважають її "бажаною". У цілому італійці вважають, що система охорони здоров'я повинна діяти на ринковій основі. Більше двох третин респондентів (69%) переконані, що якість медичних послуг підвищиться, якщо пацієнти зможуть більшою мірою контролювати витрати на охорону здоров'я. А 55% італійців вважають: було б набагато простіше, якби пацієнти користувалися медичними послугами за власні гроші.

Проте, з урахуванням розладу всього механізму італійської політичної системи і потужного опору груп інтересів серйозна реформа системи охорони здоров'я в найближчому майбутньому малоймовірна.

Іспанія

В Іспанії державна система охорони здоров'я вкрай децентралізована: основні функції з надання медичних послуг населенню делеговані владі 17 регіонів країни. Іспанська конституція гарантує всім громадянам "право" на медичне обслуговування,  у тому числі рівний доступ до профілактичних, лікувальних і реабілітаційних послуг, однак відповідальність за реалізацію загального медичного страхування передана регіональній владі. Щоправда, ступінь і темпи заходів щодо перерозподілу цих повноважень відрізняється нерівномірністю, і деякі регіони отримали максимальну самостійність у даній сфері лише недавно.

Медичне страхування в Іспанії охоплює майже все населення - за оцінками, до 98,7% громадян. Страховка покриває первинне медичне обслуговування, в тому числі терапевтичне та педіатричне, хірургічне втручання - як в стаціонарі, так і амбулаторне, надзвичайну та невідкладну допомогу, лікування тривалих захворювань, а також рецептурний відпуск ліків (хоча для деяких медикаментів передбачається пайова участь споживачів). На багато послуг, пов'язаних з лікуванням психічних захворювань, особливо амбулаторних, а також косметичну хірургію, страхування не поширюється.

Центральна влада надає кожному регіону спільний грант. Цільове використання цих коштів не прописується: регіональна влада сама вирішує, на що їх витрачати. Розмір гранту визначається в основному виходячи з чисельності населення регіону, а також з певним урахуванням інших факторів, наприклад, демографічної ситуації. На додаток до федеральних трансфертів регіони можуть використати на медичні потреби і власні кошти.

Не дивно, таким чином, що обсяг витрат на охорону здоров'я в різних регіонах варіюється. Ця різниця, а також відмінності у пріоритетах, зумовлюють і значні розбіжності в доступності медичних ресурсів. Так, в Каталонії кількість ліжкомісць на 1000 жителів складає 4,5, а у Валенсії - всього 2,8.

В Іспанії пацієнт не має право вибирати собі лікарів - чи то терапевтів або фахівців. Замість цього його прикріплюють до одного з терапевтів, що працюють за місцем проживання громадянина. Якщо виникає необхідність у спеціалізованих медичних послугах, терапевт направляє пацієнта до одного з лікарів, що входять у певний список. На відміну від учасників американської схеми "регульованого медобслуговування", "добровільно вийти з системи" іспанці не можуть, якщо вони не застрахувалися у приватної фірми. У результаті виник один цікавий феномен: щоб поміняти лікаря або знайти спеціалізовані медустанови, де немає довгих черг, хворі в Іспанії змінюють місце проживання.

Тривалість цих черг у різних регіонах варіюється, але проблема "аркушів очікування" повсюдно носить серйозний характер. У середньому іспанцям доводиться чекати прийому у спеціаліста 65 днів, а в деяких регіонах - і набагато довше. На Канарських островах, наприклад, цей термін складає 140 днів. Але навіть у континентальній частині країни, в Галісії, пацієнтові доводиться чекати огляду фахівцем 81 день. За деякими лікарськими спеціальностями загальнонаціональні середні показники теж гірше: так, обстеження у гінеколога потрібно чекати 71 день, а у невропатолога - 81 день.

Очікування по деяких видах медичної допомоги також затягується надовго. Так, час знаходження на "листі очікування" на простатотомію складає в середньому 62 дні, а на операцію по заміщенню кульшового суглоба - 123 дні.

Деякі медичні послуги, які американці сприймають як належне, в Іспанії практично недоступні. Так, реабілітація, догляд за  тими, хто одужує або смертельно хворими у цій країні як правило перекладаються на плечі родичів. У Іспанії дуже мало державних будинків для літніх людей, хоспіси санаторіїв для тих, хто одужує.

Як і в більшості інших країн з державною системою охорони здоров'я, поширеність черг і проблеми з якістю послуг все частіше змушують людей вдаватися до альтернативного варіанту - приватного медичного страхування. У даний час до 12% іспанців мають приватні страхові поліси (таким чином, вони застраховані двічі, оскільки відмовитися від державного страхування громадянин не може). У великих містах, наприклад, Мадриді, кількість людей, застрахованих у приватних структурах, досягає 25% жителів. У цілому, виплати за приватними медичними страховками становлять до 21% сукупних витрат на охорону здоров'я. Частіше, однак, іспанці платять за послуги приватних медустанов безпосередньо "з кишені". Сума таких прямих платежів складає в Іспанії майже 24% сукупних витрат на медичні послуги - цей показник вище, ніж у всіх європейських країнах, крім Греції та Швейцарії, і ніж у Сполучених Штатах теж.

Таким чином, і в цій країні сформувалася дворівнева система, в рамках якої заможні громадяни "купують" собі "право виходу" із державної системи, а бідняки змушені задовольнятися послугами більш низької якості.

В Іспанії також відзначається дефіцит сучасних медичних технологій. Приладів для магнітно-резонансної томографії на мільйон населення в країні налічується на дві третини менше, ніж у США; з комп'ютерної томографії відставання лише трохи менше, і за кількістю цистоскопії Іспанія теж поступається Сполученим Штатам. У цій сфері ситуація також сильно різниться залежно від регіону. У Сеуте і Мелільї, наприклад, взагалі немає жодного магнітно-резонансного томографа. Подібні регіональні відмінності набувають важливого значення, адже іспанці, які намагаються вирушити на лікування в інші регіони, стикаються з серйозними бюрократичними бар'єрами.

Усі лікарі, які працюють в лікарнях, і до 75% інших медиків вважаються "наполовину державними службовцями" і отримують платню, а не гонорари в залежності від наданих послуг. Розмір цієї зарплати залежить від кількості років медичної практики і певних професійних ступенів; вона підвищується щороку для всіх відразу, незалежно від рівня професіоналізму або відгуків пацієнтів.

У результаті за кількістю лікарів та медсестер на душу населення Іспанія поступається більшості європейських країн і США. Особливо гострий характер носить нестача терапевтів.
 

Однак іспанці в цілому задоволені своєю системою охорони здоров'я. Майже 60% населення оцінюють її позитивно: це другий за величиною рівень підтримки в Європі (перше місце посідає Франція). Відповідно, реформа охорони здоров'я для середньостатистичного іспанця не відноситься до найбільш нагальних питань. Один спостерігач відзначив у цьому зв'язку: в ході нещодавньої передвиборної кампанії в країні "проблеми охорони здоров'я виділялися хіба що своєю відсутністю серед тем серйозних дискусій". Лише приблизно 46% громадян країни вважають реформу "нагальною потребою", а 35% - "бажаною". Крім того, іспанці менше прихильні до ринкових методів в охороні здоров'я, ніж населення більшості інших європейських країн. Лише 42% респондентів вважають, що пацієнтам було б зручніше оплачувати медичні послуги з власних коштів, і не більше 58% думають, що якість медичної допомоги підвищиться, якщо споживачам буде наданий більший контроль над витратами на охорону здоров'я. Проте іспанці хотіли б мати більше свободи в плані вибору лікарів та лікарень, і переконані, що державі слід активніше вирішувати проблему "аркушів очікування".