№ 25 (232):

Погляд на системи охорони здоров’я у світі - 6

Медицина і здоров’я (Продовження. Початок дивіться, будь ласка, у № 8 (215) ; № 18 (225) ; № 19 (226) ; № 22 (229) ; № 23 (230) )

Японія

У Японії діє система загального обов'язкового медичного страхування, в основному за місцем роботи. На перший погляд японська система насилу піддається опису, адже вона включає близько 2000 приватних і більше 3000 державних страхових установ. Однак по суті вона складається з чотирьох основних страхових структур.

У рамках Програми медичного страхування працівників компанії, де зайнято 700 або більше співробітників, зобов'язані забезпечити свій персонал медичною страховкою за однією з 1800 "керованих суспільством" схем. Майже 85% цих схем відносяться до однієї окремій фірмі і багато в чому нагадують "плани самострахування", що діють у ряді великих американських корпорацій. Інші в більшості своїй охоплюють окремі галузі. У цих схемах беруть участь до 26% населення країни.

Ці схеми фінансуються за рахунок обов'язкових внесків роботодавців і працівників, по суті представляють собою податок на зарплату. Загальна сума таких внесків складає 8,5% від зарплати працівника. Вона розділяється порівну між роботодавцем і співробітником, хоча деякі компанії беруть на себе трохи більше половини внеску. У результаті на частку працівника припадає близько 45% загальної суми платежу. Необхідно відзначити, що проведені дослідження виявили: більша частина тягаря по виплаті частки працедавця все одно перекладається на плечі працівника - оскільки в результаті він отримує меншу зарплату.



Найчастіше для фінансування страхових схем цих внесків недостатньо. У 2003 році більше половини з цих схем були збиткові. У результаті низка компаній відмовилася від своїх індивідуальних страхових планів і приєдналася до більш великих схем галузевого масштабу. Однак зростання витрат продовжує створювати труднощі для багатьох фірм.

Працівники компаній, де зайнято менше 700 осіб, зобов'язані брати участь у державній програмі медичного страхування малого бізнесу. Ця схема охоплює приблизно 30% населення і фінансується за рахунок обов'язкових внесків, які становлять приблизно 8,2% від зарплати працівника, і асигнувань з державної скарбниці.

Підприємців, осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і відставників охоплює Програма страхування громадян, що знаходиться у віданні муніципальних органів влади. Фінансування надходить в основному за рахунок податку на індивідуальну трудову діяльність, але є й інше джерело доходів - відрахування з вищеописаних програм соціального страхування і страхування малого бізнесу. Крім того, для "затикання дірок" використовуються кошти з загальних доходів держбюджету.

Нарешті, страхове покриття для літніх громадян забезпечується з фонду, що фінансується за рахунок відрахувань із коштів трьох перерахованих вище програм, а також асигнувань центрального уряду. Пенсіонери не виплачують прямих внесків до цього фонду - він називається "Рокен", - проте побічно він забезпечується за рахунок коштів, що надходили від них у ту схему, в якій вони брали участь за місцем роботи. "Рокен" фактично є механізм розподілу витрат.

Для певних верств населення, наприклад селян, рибалок та державних службовців, існують спеціальні програми невеликого масштабу. Безробітні залишаються учасниками страхових схем за попереднім місцем роботи, хоча внески вони виплачувати не зобов'язані. У країні також існує система додаткового приватного страхування, але користуються нею лише дуже небагато японців. На частку приватного медичного страхування припадає не більше 1% сукупних витрат на охорону здоров'я в Японії.

Пільги в рамках усіх чотирьох типів схем відрізняються надзвичайною щедрістю: страховки покривають не тільки послуги лікарів та лікування в стаціонарі, але і стоматологічну допомогу, догляд під час вагітності та декретної відпустки, ліки і навіть деякі види транспортних витрат. Ніяких обмежень по вибору лікаря та лікарні і взагалі будь-яких умов подібного роду страхування не включає. По більшості послуг передбачено суттєву пайову участь пацієнтів - від 10 до 30% (це найбільш поширена ставка). Щоправда, тут існує верхня межа платежів, що становить 677 доларів на місяць на сім'ю середнього достатку. У результаті середньостатистична японська сім'я викладає за медичні послуги приблизно 2300 доларів на рік безпосередньо зі своєї кишені. У цілому безпосередні платежі громадян становлять у Японії близько 17% сукупного обсягу видатків на охорону здоров'я.

Переважна більшість лікарень та клінік в країні перебуває у приватних руках, проте через те, що всі тарифи на оплату їх послуг встановлюються владою, для пацієнтів ніякої різниці між приватною і державною медициною не існує. Компенсація лікарням і клінікам проводиться за принципом відрядної оплати (гонорар за кожну надану послугу), причому і розміри гонорарів, і ціни на ліки за рецептами встановлює держава.


Тарифи однакові для лікування в стаціонарах та амбулаторного лікування. Оскільки лікарні при тому ж рівні компенсації повинні фінансувати як зарплату персоналу, так і витрати на основні фонди, основна тенденція полягає в переключенні пацієнтів на амбулаторне лікування. Останнім часом робляться спроби ввести різні механізми компенсації для лікарень, включаючи принцип клініко-статистичних груп і діагностично-процедурного поєднання - систем підрахунку, що тісніше прив'язують суми компенсацій до обсягів ресурсів, витрачених на конкретного пацієнта. Однак медики-професіонали чинять опір цим нововведенням, і в результаті участь в експерименті беруть лише близько 80 лікарень.

Лікарі, які працюють в лікарнях, - це службовці, які отримують зарплату. Решта медиків працюють у приватному секторі, але розмір їх гонорарів встановлює держава. Як правило, він визначається на основі гонорару за конкретні послуги, проте останнім часом оплата за допомогу пацієнтам з деякими хронічними захворюваннями "пакетується" в одну загальну суму. Розміри компенсації встановлюються в рамках єдиного бюджету видатків на охорону здоров'я, але розподіл коштів в його рамках є предметом тривалих переговорів з провайдерами медичних послуг.

Подібна система оплати відображає як особливості японської медицини, так і спроби стримати зростання витрат на охорону здоров'я. Приміром, через культурно-обумовлене неприйняття японцями інвазивних процедур послуги хірургів як правило оплачуються за куди більш низькими ставками, ніж лікування без оперативного втручання.

Система фіксованих гонорарів також породжує серйозні проблеми, пов'язані з корупцією. Оскільки розцінки за кожну з трьох з гаком тисяч процедур і послуг встановлюються окремо і окремо ж коригуються раз на два роки, виникає можливість маніпулювати окремими видами оплати, не привертаючи особливої уваги. Так, у 2004 році група дантистів була засуджена за підкуп членів комісії, яка встановлює ставки гонорарів за їхні послуги.

Крім того, така система оплати праці лікарів створює у них стимули для прийому максимальної кількості пацієнтів. Результатом стає "конвеєрний" характер медичної допомоги. Дві третини пацієнтів проводять в кабінеті лікаря не більше 10 хвилин, 18% - менше трьох хвилин.


З іншого боку, японська медицина, як і американська, у вельми високому ступені спирається на сучасні технології. Інвестиціям в основні фонди - технічне обладнання - надається велике значення, і за доступністю сучасних технологій, таких як магнітно-резонансні та комп'ютерні томографи або цистоскопи, Японія як мінімум не поступається Сполученим Штатам. Оскільки уряд нав'язує лікарням однакові схеми компенсації за послуги, цінової конкуренції в країні не існує. Замість цього лікарні намагаються привернути пацієнтів, закуповуючи найсучасніше обладнання. Подібна ситуація, природно, вигідна пацієнтам, але одночасно вона породжує черги охочих пройти лікування в найкраще оснащених лікарнях і "чорний ринок" з платежами з-під поли, щоб потрапити туди швидше.

За останні роки в сфері охорони здоров'я були введені деякі додаткові обмеження: зокрема, встановлено верхню межу на кількість діагностичних процедур, які лікарня може здійснити протягом календарного місяця; розцінки за ці послуги також урізані. Ці зміни не рівносильні прямому нормуванню, але в майбутньому його виключати не можна.

Поки що Японії вдається дуже непогано справлятися з проблемою стримування зростання витрат, не вдаючись до нормування, характерного для систем державного медичного страхування в багатьох інших країнах. Почасти це пов'язано з факторами, що не відносяться до самої системи охорони здоров'я, такими, як в цілому здоровий спосіб життя японців, низький рівень автоаварій, злочинності, наркоманії, та іншими культурно-зумовлені причинами. За оцінкою автора одного дослідження, відмінності в обсягах витрат на охорону здоров'я в Сполучених Штатах і Японії на 25% обумовлені більш низьким рівнем захворюваності в Країні Вранішнього Сонця, а на 15% - з менш "агресивними" методами лікування. Однак нормування також вдається уникнути за рахунок компетентного управління системою охорони здоров'я та значної пайової участі споживачів у оплаті медичних послуг.

Тим не менш, витрати починають збільшуватися - особливо якщо мова йде про державні програми страхування на кшталт "Рокен", де пайову участь пацієнтів застосовується в менших масштабах, а зусилля щодо стримування витрат, здійснюються не так активно. Один спостерігач пояснює: "Ми, японці, часто лягаємо в лікарню навіть у випадку не дуже серйозного захворювання на зразок грипу, мігрені або болів у шлунку. Якщо людина погано себе почуває, а багато витрачати на лікування не доведеться, чому б не поїхати на прийом до лікаря і не отримати рецепт на які-небудь ліки ... Результатом, природно, стають до відмови заповнені приймальні в клініках і лікарнях. Тут всіх приймають радо, і серед таких відвідувачів є "постійні клієнти". Часом літні люди приходять в лікарню, щоб побачитися з друзями, і приймальня перетворюється у щось на зразок світського салону ".


Ця проблема посилюється демографічною ситуацією: японське суспільство швидко "старіє". За деякими оцінками, до 90% сукупного зростання витрат на охорону здоров'я в Японії пов'язане з обслуговуванням все більшого числа людей похилого віку. Якщо нинішні тенденції в цій сфері збережуться, в найближчі 20 років японській державі доведеться втричі збільшити витрати на медицину. І з часом ситуація буде ставати лише все більш нестабільною. Очікується, що до 2050 року чисельність працездатного населення Японії скоротиться на 35 мільйонів чоловік, а пенсіонери становитимуть до 35% її жителів. У результаті виникає питання: яким чином система, чиє фінансування грунтується на податку на зарплату, впорається зі зростаючими витратами в умовах скорочення бази оподаткування?

Норвегія

У Норвегії система медичного страхування має загальний характер, фінансується за рахунок податків і побудована за принципом єдиного платника. Загальнонаціональна система страхування поширюється на всіх норвезьких громадян, а також іноземців, що живуть і працюють у країні. Норвежці, однак, мають право не користуватися державною системою, оплачуючи медичні послуги безпосередньо з власної кишені. Крім того, багато хто з них відправляються лікуватися за кордон, щоб уникнути "листів очікування", які набули повсюдного характеру в рамках державної системи.

Система фінансується за рахунок загальних податкових надходжень до бюджету: цільових податків на потреби охорони здоров'я в країні не існує. Таким чином, охорону здоров'я є найважливіший чинник, що обумовлює високий податковий тягар в Норвегії - податки в цій країні становлять 45% ВВП. З усіх промислово розвинених країн лише у Швеції рівень оподаткування вище.

Страхування покриває досить широкий спектр послуг: амбулаторне і стаціонарне лікування, діагностичні обстеження, допомога фахівців, обслуговування матері і дитини, профілактичні медичні заходи, догляд за безнадійними хворими і ліки, що відпускаються за рецептами. За перебування і лікування в державних лікарнях (включаючи і медикаменти) плата не стягується. Однак невелика пайова участь пацієнта може мати місце, якщо мова йде про амбулаторне лікування, послуги терапевтів, психологів і психіатрів. Програма також забезпечує оплату лікарняних листів та допомогу за інвалідністю. Як зазначав Майкл Мур, норвезька система медичного страхування в деяких випадках передбачає навіть оплату лікування мінеральними водами.

Хоча загальне керівництво системою здійснює центральний уряд, деякі управлінські та фінансові функції делеговано регіональним і муніципальним органам влади. Як правило муніципальні органи відповідають за первинну медичну допомогу, а влада чотирьох регіонів країни - за послуги фахівців. До 2002 року державні лікарні перебували у віданні місцевих або окружних органів влади. Однак через хронічні проблеми - перш за все довгі черги на лікування та зростання витрат, - у січні 2002 року центральний уряд узяв на себе безпосереднє керівництво цими установами. Крім державної медицини, в країні існує і невелика кількість приватних лікарень.

Держава розробляє єдиний бюджет, який обмежує загальний обсяг видатків на охорону здоров'я, і встановлює для лікарень розміри витрат на основні фонди. Більшість лікарів загальної практики і фахівців, які не працюють у лікарнях, отримують фіксовану зарплату, хоча деяким фахівцям, що працюють за контрактом, крім щорічного гранту, покладені і гонорари за надані послуги. Рівні компенсації встановлюються державою; виставлення додаткових рахунків заборонено. Більшість інших медиків є державними службовцями, які отримують платню.

Вибір лікаря пацієнтом обмежується. Усі громадяни Норвегії повинні вибирати свого терапевта зі списку, складеного державою. Цей лікар загальної практики і служить "диспетчером" відносно інших медичних послуг та їх провайдерів. Громадянин може змінити лікаря, але не частіше двох разів на рік, і лише в тому випадку, якщо у обраного ним нового терапевта немає пацієнтів на "листі очікування". На прийом до фахівців можна потрапити тільки за направленням терапевта.

У рамках норвезької системи охорони здоров'я виникла серйозна проблема довгих - і постійно зростаючих - черг на медичні послуги. За оцінками, в будь-який конкретний момент часу 280 000 норвежців знаходяться на "листах очікування" - і це при тому, що все населення країни становить 4,6 мільйона чоловік. Термін очікування операції по заміні тазостегнового суглоба в середньому перевищує чотири місяці, на простатотомію - майже три місяці, а на видалення матки - більше двох місяців. Приблизно 23% пацієнтів, які отримали направлення на лікування в стаціонарі, змушені чекати більше трьох місяців, поки лікарня зможе їх прийняти.

Норвезькі власті реагують на це неодноразовими невдалими спробами законодавчо заборонити "листи очікування". Приміром, згідно з прийнятим у 1990 році Законом про права пацієнтів, люди, чиє захворювання веде до "катастрофічних або вкрай серйозних наслідків", повинні бути забезпечені відповідним лікуванням - якщо воно можливе - протягом шести місяців. У 2001 році, після того, як серія проведених державою перевірок виявила численні порушення цього припису, уряд випустив новий акт, котрий вимагає, щоб стан пацієнта було принаймні "вивчено" протягом 30 днів. Незважаючи на всі ці паперові гарантії, суттєвого скорочення "листів очікування" не відбувається.

Більш того, якщо згадати про нормування медичних послуг у Норвегії, подібні затримки з медичною допомогою, можливо, являють собою лише вершину айсберга. У деяких випадках хворому просто можуть відмовити в медичній допомозі, якщо її надання буде визнано нерентабельним. Кнут Ерік Тран, почесний професор Центру з вивчення проблем медичної етики при Університеті Осло, що входить до складу державної Комісії з вироблення пріоритетів у сфері охорони здоров'я з моменту її заснування, пояснює: "Необхідно враховувати, що а) в державній службі охорони здоров'я північноєвропейського зразка будь-який конкретний обсяг ресурсів завжди може використовуватися по-різному. Крім того, б) ні з медичної, ні з моральної точки зору не можна виправдати застосування дефіцитних ресурсів з метою, які з високою ймовірністю призведуть до менш успішних результатів, ніж інші способи їх використання, - дозволять врятувати менше життів, вилікувати менше пацієнтів ".

Тран проводить відмінність між медициною норвезького типу і "системою, в рамках якої пацієнти набувають послуги на ринку, де справедливість означає рівність можливостей у придбанні того, чого ви потребуєте. Там рішення про альтернативні варіанти використання ресурсів приймаються в основному пацієнтами".

Хоча за даними опитувань норвежці в цілому "цілком задоволені" роботою своєї системи охорони здоров'я, все більше невдоволення викликають такі питання, як можливості вибору провайдера медичних послуг, участь у прийнятті рішень про медичну допомогу або лікуванні, а також черги - які постійно стають у Норвегії предметом політичних дискусій. Поки що, однак, широкого руху за серйозну реформу медицини в країні немає.