№ 26 (233):

Погляд на системи охорони здоров’я у світі - 7

Медицина і здоров’я

(Продовження. Початок дивіться, будь ласка, у № 8 (215) ; № 18 (225) ; № 19 (226) ; № 22 (229) ; № 23 (230) ; № 25 (232) )

Португалія

Португальська медицина являє собою класичний приклад централізованої державної системи охорони здоров'я із загальним страхуванням, побудованої за принципом єдиного платника і фінансується за рахунок податків. Страхування охоплює найширший набір медичних послуг, що надаються безкоштовно або майже безкоштовно. Крім того, з системою загального медичного страхування співіснує ряд страхових схем за професійною ознакою; спочатку передбачалося, що вони увійдуть до її складу.

Медична допомога надається в основному через державну систему охорони здоров'я, що фінансується в першу чергу за рахунок загальних податкових доходів бюджету: асигнування на неї становлять приблизно 13% сукупних державних витрат. Теоретично система діє в рамках єдиного річного бюджету на охорону здоров'я. На ділі ж її витрати регулярно та істотно перевищують бюджетні рамки, що вимагає додаткового фінансування. Португалія - одна з небагатьох країн ОЕСР, де зростання частки держави в загальних витратах на охорону здоров'я з 1997 року перевищує 4 процентних пункти.



У теорії загальнонаціональна система страхування покриває всі необхідні медичні послуги, як у стаціонарі, так і амбулаторні, включаючи допомогу фахівців, діагностичні обстеження, допомогу матері й дитині та ліки, що відпускаються за рецептами. На папері ніякі конкретні витрати, пов'язані з медичною допомогою, із страхового покриття не виключаються, проте на ділі воно найчастіше не охоплює такі послуги, як стоматологічна допомога або реабілітаційний догляд. Крім того, оплата діагностичних обстежень, лікування в лікарні, консультацій у фахівців і ліків, що відпускаються за рецептом  передбачає пайову участь пацієнтів - в останньому випадку воно може досягати, і навіть перевищувати 40% вартості медикаментів.

Терапевти і лікарі, які працюють в лікарнях, є державними службовцями, зарплату вони отримують безпосередньо через національну систему охорони здоров'я. Однак, лікарям, що працюють в цій системі, дозволено займатися приватною практикою, і приблизно половина з них користується цією можливістю. Що ж стосується фахівців, то вони як правило є лікарями, які ведуть приватну практику та працюють на державу за контрактом.

Приблизно 25% населення - в основному держслужбовці, військові, працівники телекомунікаційного сектору та члени їх сімей - як і раніше охоплюються різними страховими схемами, побудованими за галузевим чи професійним принципом: ці "пережитки" старої структури охорони здоров'я, що існувала до введення загального медичного страхування, називаються "підсистемами". Спочатку передбачалося включити ці страхові схеми в рамки системи державного медичного страхування, однак соціальні групи, які вони охоплюють, задіяли свій вплив, щоб цього не допустити. Люди, які застраховані в "підсистемах", платять внески, що складають до 1% від їх зарплати. Виплати за страховкою як правило перевищують ті, що надає державна система обов'язкового медичного страхування. Не дивно в цьому зв'язку, що внески не покривають виплати.  Дефіцит, що виникає в результаті, фінансується за рахунок коштів загальнонаціональної системи страхування.

Крім того, приблизно 10% португальців страхуються у приватних фірм, як правило, через своїх працедавців. Приватні страховики як правило оплачують лікування в стаціонарі та послуги фахівців, але не первинну медичну допомогу. Поліси не містять пункту про відновлення, тому страховики мають право підвищувати розмір внесків або "відсіювати" занадто обтяжливих клієнтів.

Вибір провайдерів для людей, застрахованих у рамках державної системи, вкрай обмежений. Усі громадяни повинні вибирати терапевта зі списку, що складається порайонно. Як правило мова йде про район проживання громадянина, але іноді списки складаються і за місцем роботи. У середньому лікар загальної практики обслуговує до 1500 чоловік, однак у деяких буває і більше 2000 пацієнтів, що призводить до черг і труднощів із записом на прийом. Щоб змінити терапевта, пацієнт повинен подати письмову заяву до органів охорони здоров'я з поясненням причин свого рішення.

Для прийому у спеціаліста або лікування у стаціонарі, якщо мова не йде про екстрену допомогу, необхідне направлення терапевта. Оскільки отримати його в короткі терміни часто буває непросто, пацієнти в багатьох випадках просто звертаються до лікарняних служби швидкої допомоги. За деякими оцінками, до 25% людей, які приймаються у лікарні через "швидку", не потребують термінової медичної допомоги.

Незважаючи на гарантоване "загальне страхування", з доступом до медичної допомоги в Португалії виникають серйозні проблеми. "Листи очікування" настільки великі та поширені, що, за оцінкою Європейської служби моніторингу систем охорони здоров'я, ситуація фактично рівнозначна нормуванню медичних послуг. У даний час понад 150 000 португальців стоять у черзі на хірургічні операції - при тому, що все населення країни становить 10,6 мільйонів. Не виключено, однак, що ця загальна статистика затушовує масштаб проблеми в бідних і сільських районах, де дефіцит медичних ресурсів особливо великий, а доступ до послуг охорони здоров'я ще більше ускладнений. Оснащеність сучасним медичним обладнанням у Португалії набагато нижче, ніж у Сполучених Штатах. В Америці на мільйон громадян припадає у сім разів більше приладів для магнітно-резонансної томографії та на 20% більше комп'ютерних томографів.

Щоб уникнути черг, багато португальці воліють звертатися до лікарів, які ведуть приватну практику і платити їм безпосередньо "з кишені". У деяких випадках пацієнти навіть відправляються лікуватися за кордон, до Іспанії.

Хоча у португальському суспільстві утвердилася думка про те, що система охорони здоров'я потребує реформування, слабкість урядів і вплив структурних груп інтересів перешкоджають виробленню консенсусу щодо конкретної спрямованості такої реформи. Таким чином поки що Португалія просто "пливе за течією".

Греція

Хоча формально медичне страхування в Греції здійснюється за місцем роботи, по суті мова йде про систему охорони здоров'я, побудованої за принципом єдиного платника - настільки централізований і зарегульований характер вона носить. Практично всі аспекти фінансування і надання медичних послуг жорстко контролюються Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення. Незважаючи на спроби децентралізувати процес прийняття рішень за рахунок передачі 17 регіональним організаціям охорони здоров'я деяких функцій із реалізації медичної політики і забезпечення послуг охорони здоров'я, більша частина повноважень у цій сфері як і раніше зосереджена в руках центрального уряду.

У Греції працедавці зобов'язані підключити своїх працівників до одного з 35 "фондів соціального страхування", що фінансуються частково за рахунок податку на зарплату, а частково - за рахунок загальних податкових надходжень до бюджету. На відміну від Німеччини, де роботодавці мають право вибирати між різними "лікарняними касами", грецькі фонди соціального страхування побудовані за галузевим принципом. Медичні послуги, що покриваються страховими фондами, розміри внесків і категорії провайдерів, до яких можутьо мати доступ застраховані громадяни, визначаються Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення.

Деякі з цих структур (їх називають "благородними фондами"), призначені для державних службовців, працівників банківського сектору та комунальних служб, забезпечують більш широке страхове покриття і менший обсяг внесків. Потужні профспілки, що діють в цих секторах, блокують будь-які спроби злити їх з іншими фондами соціального страхування або допустити до них працівників з інших секторів.

Фонди соціального страхування виплачують лікарям компенсації двома способами. Деякі провайдери безпосередньо працюють на фонди - у них є свої клініки - і їх співробітники фактично є найманими працівниками, які отримують зарплату. Крім того, фонди укладають контракти з лікарями, які ведуть приватну практику. Останнім виплачуються гонорари відповідно до наданих послуг, але за дуже низькими розцінками. Виставляти додаткові рахунки понад ці тарифи лікарі не мають права.

Теоретично фонди забезпечують повну оплату медичних послуг: відрахування із страхових платежів не передбачені, а невелика пайова участь пацієнтів передбачається лише для декількох видів медичної допомоги. Однак, як ми продемонструємо нижче, більшість лікарів вимагають за лікування "неофіційні" платежі.

Крім фондів соціального страхування, свої лікарі та лікарні є і у державної системи охорони здоров'я (ДСЗ). Ця система діє паралельно з фондами, граючи в основному допоміжну роль, хоча в деяких сільських районах вона є основним провайдером медичних послуг. Крім того, вона надає медичну допомогу незастрахованим і літнім громадянам.

У Греції існують також державні лікарні, які працюють за контрактами з фондами соціального страхування. Однак у всіх випадках Міністерство охороні здоров'я і соціального забезпечення визначає не тільки бюджети лікарень, але і їх штатний розклад, рівень зарплат співробітників, кількість ліжок і обсяг закупівель устаткування. Дотримання лікарнями бюджетних рамок жорстко контролюється, і свобода дій їх адміністрації різко обмежується. Компенсація лікарням виплачується на добовій основі, у вигляді фіксованих сум.

Вважається, що лікарні під егідою ДСЗ надають медичні послуги на недостатньо високому якісному рівні. Більшість із них страждає від гострої нестачі кадрів, викликаної низькою зарплатою і поганими житловими умовами у сільських районах. За оцінками, більше половини штатних одиниць у системі охорони здоров'я залишаються вакантними. Низький рівень зарплат обумовлює нестачу співробітників і в державних лікарнях, що працюють на фонди соціального страхування.

У рамках серії реалізованих в 2005 році реформ була введена вимога про прийом пацієнтів в лікарню тільки за направленням лікаря. Хворі, які прагнуть отримати безкоштовну допомогу в лікарнях ДСЗ, повинні отримати такий напрямок від терапевта, що виступає в ролі "диспетчера". Приватнопрактикуючі лікарі не вправі направляти пацієнтів у лікарні ДСЗ та інші державні медичні установи. На жаль, терапевтів в країні не вистачає. По, оцінками, щоб задовольнити наявний попит, Греції потрібно до 5000 таких лікарів, а їх є тільки 600.

Незважаючи на наявність декількох страхових схем, що накладаються одна на одну, охоплення загальним медичним страхуванням в Греції не досягнуто. До 83% населення (приблизно стільки ж, скільки і в США) мають страховку, яка покриває первинну медичну допомогу, а приблизно 97% - страховку, що охоплює послуги лікарень. У теорії навіть незастрахований громадянин може завжди отримати медичну допомогу, просто звернувшись в одну з лікарень або клінік ДСЗ. Лише до 8% греків мають додатковий страховий поліс, придбаний у приватних структур; утім, за останні кілька років частка таких громадян суттєво збільшилася, і прогнозується її подальше зростання.

Точні дані про черги на медичну допомогу отримати непросто. За відомостями ВОЗ, "незважаючи на існування в лікарнях журналів реєстрації пацієнтів", систематичної обробки інформації на будь-якому рівні системи охорони здоров'я не здійснюється", а тому її адекватний аналіз неможливий. Більшість спостерігачів, проте, вважають, що "листи очікування" становлять досить гостру проблему на всіх рівнях медичної допомоги, і особливо серйозно вона стоїть в лікарнях ДСЗ і державних медустановах. Вивчивши питання про черги в афінських лікарнях, репортери з газети Ta Nea прийшли до висновку, що термін очікування хірургічної операції деколи досягає шести місяців, а на амбулаторний прийом у гіпертонічному або неврологічному відділенні - 150 днів. Навіть простого аналізу крові доводиться чекати до місяця.

Грецька система охорони здоров'я наскрізь корумпована, оскільки пацієнти шукають "обхідні шляхи" для подолання її обмежень, бюрократизму та неефективності. Наприклад, греки повсюдно платять лікарям "з-під поли" за прийом пацієнта, застрахованого у фонді, що не має контракту з цим лікарем, обслуговування хворого без черги або надання медичних послуг за межами складеного державою списку. Крім того, лікарі активно переконують пацієнтів лікуватися у них як у лікарів приватної практики, а не в рамках контракту зі страховим фондом. У цьому випадку пацієнт оплачує медичну допомогу "з кишені", але зате отримує її швидше і з більш високою якістю. Навіть лікарі ДСЗ за сумісництвом приймають хворих в приватному порядку (до 2002 року подібна практика вважалася незаконною, але існувала незважаючи на заборону). Лікарям платять також за виписку направлень у приватні лікарні та діагностичні центри. Подібні неофіційні платежі за станом на 2002 рік становили до 42% всіх витрат на охорону здоров'я, або 4,5% ВВП. По суті грецька система охорони здоров'я фінансується за рахунок податків на зарплату, загальних податкових доходів бюджету і ... підкупу. Крім того, медичний бюрократичний апарат відрізняється крайньою заполітизованістю. Призначення на будь-яку посаду в державному секторі охорони здоров'я неможливо без санкції на рівні міністерства. Усі адміністратори лікарень та чиновники медичної системи призначаються за принципом політичних зв'язків з правлячою партією, часто без урахування рівня їх освіти і кваліфікації.

Не дивно, що за рівнем оснащеності сучасними медичними технологіями Греція сильно відстає від Сполучених Штатів. У США на мільйон населення є у два рази більше магнітно-резонансних томографів і на 20% більше сканерів для комп'ютерної томографії. А чимала частина наявного в Греції сучасного обладнання зосереджена в нечисленних приватних клініках і лікарнях. Більше того, переважна більшість біомедичних тестів, які вимагають застосування передових технологій, проводиться в приватному секторі.

В одному дослідженні проблеми грецької системи охорони здоров'я підсумовуються таким чином: "Грецька охорона здоров'я досі не може забезпечити загального медичного страхування населення, а її фінансування і функціонування здійснюються розрізнено. Фінансування носить регресивний характер, спирається на неофіційні виплати, відсутнє дотримання принципу рівності в плані доступності, своєчасності і якості медичних послуг. Неефективність системи пов'язана з надмірною опорою на порівняно дорогі заходи, про що свідчить, зокрема надлишок лікарів-фахівців і дефіцит медсестер. Механізми розподілу ресурсів пов'язані з історичними традиціями і політичними чинниками, що не мають відношення до ефективності і обсягу наданих послуг, тому у провайдерів відсутні стимули до підвищення "продуктивності" в медичному секторі ". Схоже, цей опис цілком відповідає дійсності.