№ 27 (234):

Погляд на системи охорони здоров’я у світі - 8

Медицина і здоров’я

Продовження. Початок дивіться, будь ласка, у № 8 (215) ; № 18 (225) ; № 19 (226) ; № 22 (229) ; № 23 (230) ; № 25 (232) ; № 26 (233) )

Нідерланди

Якщо не рахувати швейцарську, голландська система охорони здоров'я є найбільш ринково орієнтованою в Європі. Така ситуація існувала і до 2006 року, коли в результаті серії реформ у медичній системі ще більше утвердилися ринкові механізми. Дореформена голландська система охорони здоров'я нагадувала німецьку. Працівники, чий річний дохід становив менше 32 600 євро, повинні були в обов'язковому порядку страхуватися в одному з 30 контрольованих державою фондів. Громадяни з більш високими доходами мали право отримувати страховку в цих фондах в добровільному порядку або не користуватися послугами державної системи взагалі, купуючи поліси у приватних страховиків. Фонди медичного страхування фінансувалися за рахунок податків на зарплату і фіксованих подушних внесків.

Фонди забезпечували стандартний пакет оплати медичних послуг, включаючи лікування у лікарів і в лікарні, допомогу фахівців, діагностичні обстеження, ліки, що відпускаються за рецептами, і стоматологічну допомогу для дітей. Хоча споживачі мали право раз на рік змінювати свій страховий фонд, особливої конкуренції між останніми не було, і громадяни рідко користувалися цим правом.



Нинішня система охорони здоров'я Нідерландів, як і швейцарська, функціонує на основі керованої конкуренції. Замість колишнього "дуалізму" соціального і альтернативного приватного медичного страхування введена єдина система: кожен громадянин повинен придбати базовий страховий поліс у однієї з 41 приватних фірм. Хоча за непокору цій вимозі може стягуватися штраф, будь-якої всеосяжної системи обліку громадян, які не дотримуються припису, не існує. За оцінками, медичної страховки сьогодні не має від 1,5 до 2% населення країни.

Обов'язковий пакет, який забезпечується встановленим державою мінімальним обсягом страхових виплат, включає послуги терапевтів, фахівців, лікування в стаціонарі, деякі види стоматологічної допомоги, медичне обслуговування вагітних, деякі види медикаментів і транспортні витрати. Особливий інтерес представляє одне нововведення: більшість обов'язкових страхових виплат систематизується за "медичними функціями", а не категоріями провайдерів. Наприклад, страхування охоплює "реабілітаційне обслуговування", але ніяких розпоряджень щодо провайдера, до якого має звернутися пацієнт, не існує. Це по ідеї означає, що страховий пакет менш піддається потенційним маніпуляціям з боку груп інтересів провайдерів, але говорити з упевненістю, що так і буде насправді, ще рано.

Міністерство охорони здоров'я встановлює розміри страхових внесків - у середньому вони становлять 100 євро на людину на місяць. Страхові компанії можуть пропонувати різні знижки - від 150 до 1000 євро на рік - що забезпечує цінову конкуренцію, нехай і незначну. Умови полісу можуть також передбачати повернення застрахованому до 225 євро, якщо той протягом відповідного року не скористається ніякими медичними послугами, крім прийомів у лікаря первинної допомоги. Приблизно 90% голландців також купують додаткові страховки, що охоплюють послуги за межами обов'язкового стандартного пакета.

Як правило, половину страхового внеску платить роботодавець, а інше - сам працівник. Суми внесків, що сплачуються громадянами, віднімаються з податків. Субсидії, або допомога на медицину, що допомагають працівникам з низькими та середніми доходами купувати базовий страховий пакет, мають досить масштабний характер і поширюються навіть на значну частину середнього класу. У даний час право на ту чи іншу субсидію - вони встановлюються за регресивною шкалою залежно від рівня доходів - має до 5 мільйонів голландців. Ці субсидії фінансуються за рахунок податку на найманих працівників. Через високий рівень подібного субсидування значна частка сукупних медичних витрат у Нідерландах припадає на державу - у цьому полягає головна відмінність голландської системи від швейцарської.

Страховики домовляються з провайдерами про обсяги, якість і розміри оплати медичних послуг. Варто відзначити, що багато страхових установ вимагають від провайдерів звітувати про якість наданої медичної допомоги, найчастіше на основі фактичних методичних орієнтирів та систем вимірювання ефективності.

Деякі страховики займаються наданням медичних послуг безпосередньо: у них є власний медперсонал і власні установи, наприклад центри первинної допомоги та аптеки. Інші укладають контракти з провайдерськими мережами, що нагадують американські "бажані організації-провайдери". Пацієнти можуть не користуватися послугами цих мереж, але тоді їх витрати будуть компенсуватися лише частково. Більшість страховиків встановлює правило: для звернення до фахівця пацієнт повинен мати направлення від провайдера первинної медичної допомоги. Для цін на фармацевтичну продукцію у загальнонаціональному масштабі встановлюється межа, заснована на середніх розцінках за медикаменти того чи іншого терапевтичного класу. Громадянин може в добровільному порядку придбати і дорожчі ліки, але різницю йому доведеться оплачувати самому.

Нова система діє лише два роки, а це недостатній термін, щоб повністю оцінити її ефективність. Однак за вже наявними ознаками можна припустити, що вона являє собою крок уперед у порівнянні з тією, що існувала до 2006 року. Голландці, судячи з усього, схвалюють проведену реформу. Організації споживачів приймають участь у переговорах з провайдерами, страховиками і законодавцями. Система стає все прозорішою, збільшується обсяг доступної громадянам інформації про ціни та якість медичних послуг. Схоже, споживачі цілком готові до самостійного прийняття рішень у цій сфері: порівнюючи ціни та якість, вони змінюють своїх страховиків.

У рамках нової системи цінова конкуренція суттєво посилилася, і як мінімум 20% голландських споживачів поміняли свої страхові компанії. Коли нова система тільки створювалася, власті прогнозували, що середній розмір страхового внеску повинен скласти 1106 євро. Однак завдяки конкуренції реальний середній внесок склав 1028 євро, що на 0,97% нижче від прогнозної цифри. У цілому завдяки реформі купівельна спроможність середньостатистичної голландської сім'ї збільшилася на 1,5%. Втім, виграли від неї не все. Внески молодих працівників, зокрема, різко збільшилися: раніше їхні медичні страховки субсидувалися в набагато більшому обсязі.

При колишній системі "листи очікування" були широко поширені - наприклад, операції по заміні тазостегнового суглоба доводилося чекати більше трьох місяців, а простатотомію та видалення матки - два місяці. За оцінкою авторів одного дослідження, в країні до 100 хворих на серце щорічно вмирали, не дочекавшись своєї черги на операцію. За наявними попередніми даними, в результаті реформи 2006 року ситуація в цій галузі дещо покращилася.

Лікарні почали конкурувати один з одним, удосконалюючи надання послуг, наприклад у сфері нейрохірургії та радіаційної терапії. Хоча деякі експерти висловлюють заклопотаність тим, що впровадження таких послуг в невеликих лікарнях через недостатню кількість пацієнтів, що їх потребують не буде достатньо якісним і ефективним, зростання пропозиції у сфері таких видів медичної допомоги підвищить її доступність і швидше за все скоротить черги.

Можливо, реформа спричинить позитивний вплив навіть на процес оптимізації витрат у сфері охорони здоров'я. З того часу, як нова система почала діяти, витрати в цій сфері збільшуються всього на 3% в рік: для порівняння, за рік, що передував реформі, аналогічний показник склав 4,5%.

Остаточний висновок про результати реформи, втім, робити ще зарано, і навіть після неї в голландській системі охороні здоров'я ще далеко не утвердився вільний ринок. Однак, країна, судячи з усього, зробила великий крок у правильному напрямку.

Великобританія

Майже ніхто вже не сперечається з тим, що британська Національна служба охорони здоров'я (НСЗ) стикається з серйозними проблемами, і майже ніхто з серйозних фахівців, які виступають за одержавлення медицини, не розглядає її як зразок. Однак, у фільмі Мура "Захорона здоров'я" (SiCKO) саме Британія приводиться в приклад як країни з працездатною державною системою медичної допомоги, тому є сенс охарактеризувати її детальніше.

Британська МСЗ являє собою вкрай централізований варіант системи, побудованої за принципом єдиного платника. Держава напряму оплачує надавані медичні послуги та фінансує охорону здоров'я за рахунок загальних податкових доходів бюджету. За винятком невеликої дольової участі в оплаті ліків рецептурного відпуску, стоматологічної допомоги та послуг окулістів споживач не несе ніяких витрат на медичні заходи. На відміну від багатьох інших систем, також побудованих за принципом єдиного платника, наприклад норвезької і канадської, більшість лікарів та інших медпрацівників у Британії є державними службовцями.

Багато років одним з головних завдань у рамках медичної політики Британії є стримування витрат, і на цьому напрямку країні вдалося досягти чималого успіху: витрати на охорону здоров'я у Великій Британії становлять лише 7,5% ВВП. Тим не менш НСЗ як і раніше зіштовхується із серйозними фінансовими труднощами. У 2006 фінансовому році дефіцит її бюджету склав за офіційними даними до 700 мільйонів фунтів, а за оцінками незалежних експертів - до мільярда. Подібна ситуація склалася незважаючи на те, що за останні п'ять років річний бюджет Служби був збільшений на 43 мільярди фунтів. За деякими оцінками, тільки для підтримки нинішнього рівня медичних послуг до 2025 року бюджет НСЗ доведеться збільшити втричі.

А сам по собі цей рівень також залишає бажати кращого. "Листи очікування" являють собою серйозну проблему. У даний час своєї черги, щоб лягти в одну з лікарень НСЗ, очікують до 750 000 британців. При цьому строки такого очікування не можна назвати незначними, і воно загрожує істотним ризиком для здоров'я пацієнтів. Так, за деякими оцінками, раковим хворим деколи доводиться чекати початку лікування до восьми місяців. Подібні затримки часто бувають настільки великі, що майже 20% хворих на рак прямої кишки, чиє захворювання на момент постановки діагнозу визначалося як таке, що піддається лікуванню, до початку власне лікувальних заходів виявляються вже невиліковними.

У деяких випадках, щоб лікарні не витратили надані їм кошти дуже швидко, в обов'язковому порядку вводяться мінімальні строки очікування. Це пов'язано з побоюваннями, що пацієнти почнуть стікатися в найефективніші лікарні або в ті медустанови, де черги коротше. Так, висококласній лікарні Суффолк-Іст було наказано офіційно ввести термін у 122 дні перед прийомом хворого в стаціонар під загрозою скорочення фінансування. У зв'язку з цим Daily Mail зазначала: "На ринку з реальною конкуренцією підвищення попиту може призводити до зростання цін, а значить і до збільшення прибутків, що, у свою чергу, веде до розширення ринку. Тоді ефективні виробники могли б скоротити витрати на одиницю продукції і ціни до вигоди споживачів. Загальноприйнята логіка в даному випадку полягає в наступному: чим більше відвідувачів ви обслужили - або продали товарів - за конкретний період часу, тим більше процвітає ваш бізнес. Однак бюджети лікарень визначаються лімітами на витрати, встановленими Уайтхоллом, і вони не можуть самостійно підвищити свої доходи або розширити ринок збуту. У результаті виходить, що ті медустанови, яким найкраще вдається надання медичних послуг без затримок, неприйнятними темпами витрачають обмежені ресурси, надані в їх розпорядження ".

Дана проблема зачіпає не тільки лікарні. Довгі черги існують і на прийом до лікарів, особливо фахівців. У 2004 році, в якості одного з кроків по скороченню витрат, держава домовилося з медичними профспілками про встановлення низької зарплати для терапевтів в обмін на скорочення їх робочого тижня. У результаті більшість з них недоступні для пацієнтів увечері та у вихідні. Проблеми з доступом до фахівців носять ще більш гострий характер. Наприклад, до 40% ракових хворих взагалі не потрапляє на прийом до фахівця з онкології.

У плані діагностичних обстежень держава офіційно поставила завдання: до 2008 року термін очікування не повинен перевищувати 18 тижнів. На ділі ж до цього ще дуже далеко. За останніми оцінками, більшості фахівців вдається вкластися в ці терміни лише у відношенні 30-50% пацієнтів. У тому ж, що стосується травмованих і тих, що потребують ортопедичних послуг, цей показник взагалі становить лише 20%. У цілому більше половини пацієнтів у Британії змушені чекати необхідної їм допомоги понад 18 тижнів.

За деякими видами медичних послуг існує і офіційне нормування - зокрема, це стосується до гемодіалізу, операціям на відкритому серці та деяким іншим дорогим процедурам і методам лікування. Пацієнтам, чий стан вважається занадто поганим чи вік занадто похилим для того, щоб застосування подібних процедур "виправдовувало себе" з фінансової точки зору, в цих видах лікування просто відмовляють.

Нещодавно британський уряд зробив кілька боязких кроків у напрямку ринкової медичної реформи. У рамках експериментального проекту "Вибір для пацієнта", що реалізується в Лондоні, громадянам, які очікують лікування понад шість місяців, надається можливість звернутися до одного з чотирьох альтернативних провайдерів. Потім цей експеримент був розширений до загальнонаціонального масштабу по відношенню до пацієнтів, що страждають серцево-судинними захворюваннями.

Деякі інші рекомендації щодо подолання існуючих проблем носять куди більш традиціоналістський характер. Так, лідер Консервативної партії Девід Кемерон пропонує дозволити НСЗ відмовляти в допомозі пацієнтам, що ведуть нездоровий спосіб життя - наприклад, палять або страждають на ожиріння. Одночасно він виступає за те, щоб держава оплачувала людям заняття в спортивних залах і субсидіювала придбання свіжих овочів і фруктів.

Паралельно в Британії існує невеликий, але динамічно зростаючий приватний сектор медичних послуг. Приблизно 10% громадян країни мають медичну страховку, придбану у приватних структур. Деяким її надають працедавці, інші купують поліси самі. Загалом покриття цих полісів аналогічно тим послугам, що забезпечує НСЗ, і здобуваються вони для того, щоб отримати доступ до більш широкого кола провайдерів або уникнути черг. Сфера приватного медичного страхування регулюється державою, але досить м'яко; допускається і складання "ризикових рейтингів". Британська держава ставиться до приватного медичного страхування приблизно так само, як і до інших видів страхової діяльності.

Британська громадськість чудово усвідомлює необхідність реформування системи охорони здоров'я. Майже дві третини британців (63%) вважають медичну реформу "нагальною потребою", а ще 24% - "бажаною". 60% респондентів вважають, що створення більш широких можливостей для пацієнтів в плані отримання медичної допомоги за власні гроші приведе до підвищення якості медичних послуг. У той же час британці надзвичайно пишаються своєю системою охорони здоров'я і насторожено сприймають будь-які пропозиції про її реформування за "американським зразком".