Швейцарське законодавство наказує всім громадянам брати в індивідуальному порядку базовий "пакет" медичних страхових полісів. Медичне страхування в країні носить практично загальний характер, охоплюючи, за оцінками, 99,5% громадян. Подібна законослухняність частково обумовлено національним характером швейцарців, і в США, де різного роду приписам підпорядковуються з куди меншим бажанням (навіть якщо вони спрямовані на благо людей), досягти аналогічних показників охоплення навряд чи було б можливо. Приміром, у Швейцарії майже всі автовласники підпорядковуються припису про обов'язкове автострахування, а в США так чинять лише 83% автомобілістів.
Поняття "базовий страховий пакет" не зовсім відповідає дійсності, оскільки він покриває широкий спектр медичних послуг, включає стаціонарне та амбулаторне лікування, турботу про літніх громадян, інвалідів і душевнохворих, діагностичні обстеження, утримання у санаторіях, відпуск ліків за рецептами, і навіть паралельні або альтернативні види лікування.
Поліси як правило купуються на індивідуальній основі. Лише деякі роботодавці забезпечують своїх працівників медичним страхуванням чи оплачують частину внесків. Надають поліси приватні страховики. У даний час у Швейцарії діє 93 таких компанії, хоча не всі вони мають філії в кожному кантоні або регіоні. Спочатку існував припис, щоб страховики працювали на некомерційній основі, але в 2002 році це обмеження було зняте.
Ці компанії не мають права відмовляти клієнтам у страхуванні через стан їхнього здоров'я, і обсяг внесків однаковий для всіх в рамках того або іншого географічного регіону: таким чином, здорові громадяни фактично субсидують лікування людей, що мають серйозні проблеми зі здоров'ям. Єдине виключення з цього принципу робиться для некурців, чиї внески знижуються на 20% в порівнянні з виплатами тих, хто палить. Крім того, за спеціальною формулою здійснюється коригування обсягу внесків залежно від статі і віку застрахованих. Географічна варіабельність буває часом значною: залежно від кантону різниця в обсязі внесків може доходити до 50%.
Страхові компанії, позбавлені можливості вести конкурентну боротьбу за рахунок управління ризиками і "надбавок за ризики" і змушені пропонувати клієнтам практично ідентичне базове страхове покриття, змагаються одна з одною в основному в ціновому плані. Оскільки вони не можуть скорочувати витрати за рахунок управління ризиками та обсягом страхових виплат, ці фірми у своїй ціновій політиці як правило роблять наголос на відмінностях у рівні відрахувань і пайовій участі клієнтів. Так, клієнт може придбати або дорогий поліс з дуже низьким рівнем відрахувань та дольової участі, або дешевий, де обидва ці компоненти будуть набагато вище. Таким чином, внески варіюються залежно від обсягів пайової участі і типів полісів: найдешевший коштує 1428 доларів на рік при обсязі відрахувань в 2000 доларів, а найдорожчий - 2388 доларів при відрахуваннях у 250 доларів.
Оскільки роботодавці не оплачують медичні страховки працівників, усі відповідні витрати в Швейцарії несуть самі громадяни. У результаті багато хто з них вибирають поліси з великим обсягом відрахувань та дольової участі. Через це швейцарці оплачують безпосередньо "з кишені" до 31,5% сукупних витрат на охорону здоров'я; цей показник удвічі вищий, ніж у Сполучених Штатах.
Останнім часом динамічно розвивається також система "регульованих" медичних полісів: подібно до своїх американських аналогів вони передбачають зниження внесків в обмін на обмеження доступу до послуг фахівців та інших видів медичної допомоги. У рамках таких полісів внески складають приблизно 1900 доларів на рік.
Швейцарська держава надає малозабезпеченим громадянам субсидії на придбання полісів медичного страхування. Розмір цих субсидій залежить як від рівня доходів, так і від наявних у індивіда активів: максимально можлива допомога покриває середній обсяг річного внеску для кантону, де проживає громадянин. Мета цих субсидій - гарантувати, щоб витрати на медичне страхування не перевищували 10% від сукупного доходу громадянина. У той же час держава не оплачує витрати на медичне страхування повністю, щоб не створювати у осіб, які отримують субсидії, стимулів для вибору найдорожчих полісів з найменшим рівнем відрахувань та дольової участі. Субсидії в різних формах отримує приблизно третина швейцарських громадян, та приблизно 19% сукупного обсягу страхових внесків сплачується за рахунок державних коштів.
Для ведення переговорів з провайдерами медичних послуг про компенсації швейцарські страховики утворюють картелі кантонального масштабу. Провайдери зобов'язані обмежуватися обумовленими сумами: виставлення додаткових рахунків заборонено. Якщо страховики та провайдери не можуть домовитися про розцінки, кантональна влада володіє необхідними повноваженнями, щоб втрутитися у ситуацію і змусити сторони дійти згоди. Утім, будь-яких географічних обмежень на практику лікарів не існує, тому провайдери можуть "проголосувати ногами", перебираючись у кантон, що пропонує їм більш високі гонорари - це призводить до нестачі лікарів у деяких районах країни.
Система медичних установ у Швейцарії включає як державні, так і приватні лікарні. Приватні лікарні укладають з картелями страховиків та лікарями аналогічні угоди про гонорари. Державні лікарні підпорядковуються кантональній владі, яка, відповідно, домовляється зі страховиками і надає лікарням субсидії. У деяких кантонах люди, що купили лише базовий страховий пакет, можуть звертатися тільки в державні лікарні; для доступу в приватні медустанови необхідно придбати додаткові поліси.
Останнім часом деякі провайдери почали працювати поза рамками узгоджених розцінок. Для покриття витрат на лікування у таких провайдерів, які забезпечують, як вважається, більш якісні послуги або найсучасніші методи лікування, в країні починає формуватися ринок додаткового страхування. Додаткове страхування також забезпечує доступ в приватні лікарні в тих кантонах, де він неможливий у рамках базового пакету. Навіть при лікуванні в державних лікарнях за допомогою додаткової страховки можна оплатити такі послуги, як надання окремої палати - базовий пакет їх не покриває. За деякими оцінками, сьогодні додаткові страхові поліси вже мають до 40% громадян Швейцарії.
У Швейцарії не існує єдиного державного бюджету на потреби охорони здоров'я, а тому їй вдається уникати черг на медичну допомогу, характерних для систем охорони здоров'я інших країн. Крім того, швейцарська медицина відрізняється високим ступенем оснащеності сучасними медичними технологіями, що, правда, обходиться недешево. У країні витрати на охорону здоров'я становлять 11,5% ВВП, займаючи в цьому плані друге місце після Сполучених Штатів.
Оскільки в Швейцарії споживачі медичних послуг самі несуть цінові витрати прийнятих ними рішень, є підстави припускати, що подібний "обмін" якості на гроші відповідає бажанням пацієнтів. Вони обирають якісну медичну допомогу незважаючи на те, що для них особисто це обернеться додатковими витратами. Оскільки економісти вважають медичні послуги "нормальним товаром" - тобто їх споживання зростає разом з доходами людей - а Швейцарія належить до числа багатих країн, подібний вибір є абсолютно логічним.
У той же час слід відзначити, що у Швейцарії частка витрат на охорону здоров'я по відношенню до обсягу ВВП, як і раніше нижче, ніж у Сполучених Штатах - при порівнянній якості надаваних послуг. Наявні дані однозначно свідчать про те, що особиста фінансова відповідальність швейцарців за власні рішення в плані медичних послуг перетворює їх у "розумних споживачів", що сприяє стримуванню сукупних витрат на охорону здоров'я. Регіна Херцлінгер і Рамін Парса-фарсі з Гарварду приходять до наступного висновку: "Той факт, що ситуація з витратами на охорону здоров'я в Швейцарії носить контрольований характер, ймовірно, пов'язаний зі значною роллю споживачів в їх оплаті, результатом чого стає транспарентність витрат".
Транспарентність системи також обумовлює чутливість її реакції на вподобання споживачів. У рейтингу ВООЗ Швейцарія посіла 2-е місце після США в плані задоволення потреб пацієнтів у таких питаннях, як вибір провайдера, повагу до людської гідності хворого, своєчасність і конфіденційність медичної допомоги.
У цілому швейцарці, судячи з усього, задоволені своєю системою охорони здоров'я. У 2007 році швейцарські виборці на загальнонаціональному референдумі переважною більшістю в 71% голосів відкинули пропозицію про її заміну схемою, побудованою за принципом єдиного платника.
Однак, швейцарська система не позбавлена недоліків, пов'язаних в першу чергу з цілком передбачуваним розростанням сфери обов'язкового страхування і державним регулюванням, за визначенням присутнім в будь-якій схемі, заснованій на керованої конкуренції. На більшості ринків споживачі забезпечують цінову дисципліну, просто відмовляючись купувати занадто дорогий товар. Обов'язковість медичного страхування позбавляє їх цього важелю впливу, оскільки споживачі зобов'язані купувати даний "товар", навіть якщо вважають його ціну завищеною. Більш того, той факт, що характер базового страхового пакету визначає держава, відкриває широкі можливості для групових інтересів, що представляють провайдерів медичних послуг та хворих певними захворюваннями, які безсумнівно схильні лобіювати включення до нього додаткових слуг або компонентів страхового покриття.
У випадку, коли рішення приймає держава, події розвиваються таким чином: провайдери (які отримають додаткові заробітки у разі підвищення попиту на їхні послуги) і асоціації хворих (природно, кровно зацікавлених у тому, щоб саме їх захворювання покривалося страховкою) отримують найсильніші стимули для лобіювання в парламенті включення відповідних послуг у базовий страховий пакет. Громадськість в цілому як правило взагалі не обізнана про такий лобіюваннія або вважає, що невелике збільшення внесків через розширення страхового покриття у будь-якій конкретній сфері не варто тих зусиль, які потрібно витратити на протидію такому результату - тобто мова йде про класичний приклад "концентрації вигоди і розсіювання витрат".
Саме це і відбувається в Швейцарії, і наслідком такого розвитку подій стає неухильне розширення базового страхового пакету. Зокрема, впливова лобістська коаліція лікарів та керівництва лікарень під назвою "Синій фронт" домоглася істотного розширення послуг, що покриваються страховкою, в обмін на пом'якшення положення закону про "свободу вибору провайдера", що дає можливість укладати з провайдерами "керовані контракти".
Розширення покриття веде до зростання витрат страховиків, що лише частково компенсується збільшенням відрахувань. Хоча частка витрат на охорону здоров'я, яку споживачі виплачують безпосередньо "з кишені", залишається високою, за останнє десятиріччя вона скоротилася на 10%.
Більш того, розширення покриття призводить до підвищення витрат на систему в цілому, оскільки швейцарці вже у меншій мірі особисто несуть витрати, пов'язані з власними рішеннями щодо медичної допомоги. Якщо ця тенденція збережеться, вона може підірвати прозорість витрат, котра являє собою відмінну рису швейцарської системи охорони здоров'я. Уве Рейнхардт відзначає в цьому зв'язку: "З часом розширення обов'язкового страхового покриття поглинає все більшу частку платежів, які лягали на плечі споживачів, розмиваючи тим самим ту вирішальну роль, що вони грають у швейцарській системі".
Факти також говорять про те, що положення про єдиний характер внесків в рамках регіонів викривляє швейцарський ринок медичних послуг, призводячи до їх "надвиробництва" для здорових і дефіциту - для хворих. Крім того, заборона на управління ризиками для страховиків перешкоджає впровадженню нових, інноваційних продуктів. Петер Цвайфель з Цюріхського університету - він входить до складу швейцарського Комітету з питань конкуренції, що визначає норми регулювання в страховій галузі, - вважає, що забезпечити ефективність системи охорони здоров'я в довгостроковій перспективі здатне повернення в тій чи іншій мірі до практики "рейтингів ризиків". За словами Цвайфеля, "треба дозволити конкуренції зіграти свою магічну роль. Нехай ті, хто веде ризикований спосіб життя, зрозуміють, що їм треба по можливості його змінити. Якщо ж це неможливо, треба зберегти за ними субсидії, завдяки яким їхні витрати на медичні послуги не будуть набагато перевищувати 8-10% від оподатковуваного доходу ".
По-третє, ряд спотворень вносить і практика створення картелів для переговорів про гонорари провайдерів. По суті ці картелі мають купівельну монопсонією, а значить, і гігантський вплив на результат переговорів. Не дивно, що практикуючі лікарі вважають за краще працювати в кантонах, де їм пропонують найбільш високий рівень компенсації, що веде до нестачі лікарських кадрів в інших регіонах. Повідомляється, що структура подібних розцінок створює стимули для нераціонального використання ресурсів - наприклад, лікарні переводять пацієнтів з амбулаторного лікування до стаціонару. Крім того, поєднання зростаючого попиту з низькими розцінками на деякі види медичних послуг призводить до появи перших черг - на найскладніші хірургічні операції.
До того ж подібні переговори закріплюють цінову систему, що перешкоджає розвитку інноваційних підходів, в рамках яких платежі не прив'язуються до конкретних компонентів страхового покриття. Мова йде як про "регульоване медобслуговування", так і про інтеграцію медичних послуг.
Нарешті, у Швейцарії діє одна з найжорсткіших у Європі систем регулювання діяльності представників нелікарських медичних професій. У результаті пацієнти часто змушені звертатися до дорогих провайдерів, хоча можна було б обійтися послугами не настільки високооплачуваних фахівців.
Поєднання всіх перелічених чинників підриває вирішальну роль споживача у швейцарській охороні здоров'я. Однак, незважаючи на ці проблеми, швейцарський досвід може бути корисний для США - він містить цінні уроки щодо переваг медицини, в якій першу скрипку грає споживач. Ми бачимо, зокрема, що, коли вартість страхування набуває більшу прозорість, споживач віддає перевагу "справжнього" страхування (яке максимально широко розподіляє катастрофічні ризики), а не придбанню рутинних, недорогих послуг за принципом передоплати. У результаті у споживачів виникає загальний стимул до прийняття рішень про співвідношення ціни та якості при купівлі медичних послуг, що веде до скорочення витрат при збереженні індивідуального вибору і високої якості охорони здоров'я.
Німеччина
У рейтингу ВООЗ Німеччина займає досить низьке 25-е місце. Незважаючи на це, система охорони здоров'я в цій країні заслуговує вивчення, оскільки прихильники державної медицини часто приводять її в якості зразка.
Загальнонаціональне медичне страхування в Німеччині є одним з елементів системи соціального страхування, створеної ще Бісмарком. Усі громадяни країни, чий дохід не перевищує 46 300 євро (близько 60 000 доларів) на рік повинні застрахуватися в одній із приблизно 250 "лікарняних кас". Люди з більш високими доходами можуть страхуватися в цих касах при бажанні, або не користуватися послугами державної системи, купуючи страховки у приватних фірм. Приблизно три чверті працюючих громадян, чий дохід перевищує встановлений ліміт, вважають за краще страхуватися в лікарняних касах, які забезпечують страхове покриття приблизно 90% населення. У цілому медичне страхування носить майже загальний характер. У той же час кількість незастрахованих громадян збільшується: за останні 10 років вона потроїлася і досягла 300 000 чоловік. Приблизно 9% німців також має додаткові страховки для покриття послуг, що не входять в стандартний пакет.
Лікарняні каси фінансуються за рахунок податку на зарплату, поділеного порівну між працедавцем та працівником. Розмір податку варіюється в залежності від того, яку касу вибрав працівник, але в середньому він становить до 15% зарплатні. Передбачається, що лікарняні каси повинні бути рентабельними і діяти на основі самофінансування, однак на ділі сукупний фінансовий дефіцит німецької системи медичного страхування в 2006 році склав 7 мільярдів євро. З наступного року німецький уряд пропонує підвищити податок на зарплату на 1% - це збільшення також порівну ляже на працедавця і працівника. Крім того, витрати лікарень термінової допомоги на основні фонди, а також багато реабілітаційних послуг, особливо для літніх громадян, фінансуються із загальних податкових доходів держбюджету.
Страхування охоплює широкий спектр медичних послуг, у тому числі послуги лікарів, лікування хронічних захворювань і лікування в стаціонарі, діагностичні обстеження, профілактичні медичні заходи, ліки рецептурного відпуску, і почасти стоматологічні послуги. Крім оплати власне медичних послуг, лікарняні каси виплачують працівникам за бюлетенем від 70% до 90% його платні в період до 78 тижнів.
Функції з регулювання системи охорони здоров'я розділені між центральним урядом і регіональними органами влади. Центральний уряд розробляє загальнонаціональний єдиний бюджет системи охорони здоров'я, приймає рішення про включення нових медичних процедур у страховий пакет та встановлює розцінки компенсації лікарям. Частина цих завдань вирішується законодавчим шляхом, а інші - шляхом переговорів між Національною асоціацією лікарняних кас і Національною асоціацією лікарів. На регіональному рівні земельні асоціації лікарняних кас і лікарів домовляються про загальний обсяг витрат на потреби охорони здоров'я, контрактах з лікарями і рівні їх гонорарів, процедурах нагляду за діяльністю медиків, а також стандартах звітності про рецептурний відпуск ліків. З позиції сили на цих переговорах, безсумнівно, виступають лікарняні каси, за якими стоїть держава, і це дозволяє їм фактично нав'язувати розцінки компенсації та інші обмеження провайдерам. У перерахунку на купівельну спроможність середній заробіток німецького лікаря сьогодні на 80% нижче, ніж у його американського колеги. Це не далі як у 2005 році змусило німецьких медиків оголосити страйк.
Хоча витрати на охорону здоров'я в Німеччині складають менший, ніж у США, відсоток від сукупного обсягу ВВП і від ВВП на душу населення, витрати країни на ці потреби в останні роки збільшуються тривожними темпами. За оцінкою Фрідріха Брейера (Friedrich Breyer), економіста з Університету Констанца, до 2020 року, якщо в цій сфері не відбудуться значні зміни, витрати на охорону здоров'я в Німеччині сягнуть 30% ВВП.
Німецький уряд, намагаючись вирішити цю проблему, розпочав скорочення списку послуг, що підлягають страхуванню. У 2004 році лікарняні каси перестали компенсувати витрати на придбання окулярів, препаратів для підтримки фізичної форми і будь-яких ліків, що відпускаються без рецепту. Уперше в країні було введено пайову участь застрахованих в оплаті медичних послуг, і тепер кожен прийом у терапевта, перебування в лікарні, виписка рецепту і деякі спеціалізовані послуги обходяться німцям в 10 євро. Найбільш високий рівень пайової участі пов'язаний з придбанням ліків за рецептом: він становить 10% від їх вартості. У цілому, безпосередньо "з кишені" німці оплачують 13% сукупних витрат на охорону здоров'я - цей показник лише трохи нижче, ніж у США. Наявні на даний момент, попередні дані говорять про те, що введення пайової участі дозволило трохи знизити рівень використання медичних послуг і витрати на охорону здоров'я.
У 2006 році федеральний канцлер Ангела Меркель виступила з ініціативою проведення всеосяжної медичної реформи, яка включала створення централізованого фонду медичного страхування, частковий перерозподіл джерел фінансування з податку на зарплату на загальні доходи бюджету, скорочення страхового покриття, підвищення пайової участі пацієнтів і надання системі більшої прозорості. Однак через негативну реакцію громадськості і політичних кіл вона була змушена відмовитися від цих планів.
Питання про масштаби нормування в німецькій охороні здоров'я викликає чимало суперечок. На відміну від влади багатьох інших країн ОЕСР, німецький уряд не складає зведених даних про "листи очікування". В одній часто цитованій роботі стверджується, що в Німеччині ймовірність того, що пацієнтові доведеться чекати прийому у спеціаліста більше місяця, не вище, ніж у США. ВООЗ також стверджує: "Черги і явні рішення про нормування в країні фактично відсутні".
Однак автори як мінімум одного дослідження приходять до висновку про те, що нормування медичних послуг існує відносно літніх громадян і смертельно хворих, і зазначають: "Виникає питання - чи можна було б врятувати життя деяких людей похилого віку в разі відмови від" вікового нормування "та застосування максимального обсягу лікувальних заходів по відношенню до всіх громадян, незалежно від віку? ". Крім того, за підсумками обстеження німецьких лікарень з'ясувалося, що "час очікування для розміщення у стаціонарі досить велике" як через нестачу ліжкомісць, так і через структуру лікарняних бюджетів, що робить лікування пацієнтів із серйозними захворюваннями, застрахованих у лікарняних касах, непривабливим у фінансовому плані.
Крім того, за рівнем оснащеності сучасними технологіями німецька медицина поступається американській. Приладів для магнітно-резонансної томографії на мільйон населення в США налічується вчетверо, а комп'ютерних томографів - удвічі більше. Ситуація, безсумнівно, була б ще гіршою, якби в країні не існувало невеликого сектору приватного медичного страхування. Приватне страхування, хоча на його долю і припадає лише невеликий відсоток сукупних витрат на охорону здоров'я, створює конкурентний тиск на лікарняні каси, змушуючи їх розширювати спектр і підвищувати якість послуг. Одного часу комп'ютерних томографів у державній медицині було ще менше, ніж зараз, пацієнти отримували до них доступ лише у виняткових випадках або після довгого очікування, але у приватному секторі вони були порівняно поширені. Через цю конкуренції держава виділила кошти на закупівлю додаткових томографів.
На думку деяких аналітиків, цінові обмеження і фіксовані ставки гонорарів обертаються посиленням бюрократичного втручання у діяльність лікарів. Доктора, вимушені працювати в лабіринті жорстких тарифів і бюджетних обмежень, не мають фінансових стимулів для надання пацієнтам допомоги понад необхідний мінімум. У результаті виникають питання щодо якості їх послуг, і держава реагує на це посиленням мікроменеджменту у сфері стандартизації практичної діяльності медиків. Підсумком стала перевантаженість лікарів паперовою роботою та бар'єри в плані впровадження інновацій.
Німці, схоже, усвідомлюють необхідність реформування своєї системи охорони здоров'я. У ході опитування, проведеного в 2004 році, 76% респондентів визнали таку реформу "нагальною", а ще 14% - "бажаною". Однак, з питання про спрямованість перетворень німецьке суспільство розкололося майже порівну. Приблизно 47% німців виступає за збільшення приватного компоненту витрат на охорону здоров'я, а 49% дотримуються протилежної думки. Аналогічним чином, 45% населення вважають, що розширення наявного у пацієнтів права вибору дозволить підвищити якість медичних послуг, а 50% з ними не згодні. Небажання підтримати повноцінні ринкові реформи безсумнівно пов'язано з традиційно властивим німцям почуттям соціальної солідарності. Більшістю у 81% проти 18% німецькі респонденти висловили думку, що рівний доступ усіх громадян до медичних послуг однакової якості важливіше, ніж їх власна можливість отримати найбільш високоякісну медичну допомогу.
Зростання витрат і демографічні фактори рано чи пізно змусять Німеччину внести зміни у свою систему охорони здоров'я. Проте, з урахуванням провалу реформаторських ініціатив канцлера Меркель, чекати цих змін, швидше за все, доведеться досить довго.
