№ 29 (236):

Погляд на системи охорони здоров’я у світі - 10

Медицина і здоров’я

(Закінчення. Початок дивіться, будь ласка, у № 8 (215) ; № 18 (225) ; № 19 (226) ; № 22 (229) ; № 23 (230) ; № 25 (232) ; № 26 (233) ; № 27 (234) ; № 28 (235) )

Канада: деякі міркування

Канада також знаходиться в числі країн, чиї системи охорони здоров'я не потрапили до першої двадцятки рейтингу ВООЗ (вона зайняла 30-е місце), і мало хто з серйозних фахівців, які виступають за державну медицину, вважає її еталоном. Як відзначає Джонатан Кон, "ніхто в США всерйоз не пропонує відтворити британську і канадську систему у нас на батьківщині — частково через те, що звинувачення критиків щодо тамтешніх "листів очікування "... відповідають дійсності". Проте, оскільки в пресі цю систему часто характеризують як зразкову, вважаю за доречне коротко окреслити її основні риси.



Хоча канадську систему охорони здоров'я часто називають "загальнонаціональною", насправді вона має децентралізований характер: великі повноваження у цій сфері делеговані регіонам - 10 провінціям і двом територіям. Фінансується вона, подібно до американської програми Medicaid, спільно регіональними і федеральними властями. Щоб отримати доступ до коштів з федерального бюджету, медичні програми провінцій повинні відповідати п'ятьма критеріями: їх характер має бути: 1) універсальним, тобто поширюватися на всіх жителів провінції на рівних умовах; 2) всеосяжним, тобто охоплювати всі необхідні за медичними показниками послуги лікарів і лікарень, 3) мобільним, тобто зберігати за громадянами страхове покриття при переїзді в іншу провінцію, 4) доступним, тобто виключати будь-які фінансові бар'єри для отримання медичної допомоги, на зразок вирахувань або пайової участі; і 5) державним, тобто управлятися некомерційним органом, підвідомчим уряду провінції.

Федеральне фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок загальних податкових доходів бюджету. Федеральний уряд надає кожній провінції єдиний грант, що становить приблизно 16% від її витрат на охорону здоров'я. Основну ж частину фінансування становлять надходження від регіональних податків, перш за все на доходи фізичних і юридичних осіб. Деякі провінції також залучають кошти з інших джерел — наприклад, від податку з продажів і проведення лотерей. Крім того, деякі регіони (Британська Колумбія, Альберта та Онтаріо) стягують з громадян внески, хоча неспроможність заплатити не дає права відмовити пацієнтові в медичній допомозі. Система охорони здоров'я становить один з найбільших елементів канадської "соціальної держави". На регіональному рівні на її частку припадає від третини до половини всіх витрат на соціальні потреби.

Провінції зобов'язані забезпечувати громадянам певні види медичної допомоги, у тому числі послуги терапевтів, фахівців, лікування в стаціонарі та стоматологічне хірургічне втручання. Інші послуги, наприклад, поточне лікування зубів, фізіотерапія і ліки, що відпускаються за рецептами, оплачуються на добровільній основі. У деяких провінціях за них надається значне страхове покриття, в інших — лише часткове, у третіх вони взагалі не страхуються. За винятком екстрених випадків, для прийому у спеціаліста або поміщення у стаціонар хворому необхідне направлення від терапевта.

Компенсація послуг провайдерам визначається на регіональному рівні; у деяких провінціях обсяг сукупних доходів лікарів обмежується. Як правило, однак, компенсація проводиться за принципом гонорару за конкретні послуги. Лікарням виплачуються заздалегідь установлені суми: вони забезпечують покриття всіх витрат, крім витрат на основні фонди. Витрати з останньої категорії вимагають особливого затвердження в кожному конкретному випадку.

Усе більше канадців також мають медичні поліси, придбані у приватних страхових компаній — часто їх надає працедавець. Спочатку подібне страхування призначалося для охоплення тих небагатьох видів медичних послуг, що не покриваються загальнонаціональною системою. Свого часу влади провінцій забороняли приватним фірмам страхувати будь-які послуги і процедури, на які поширюються державні програми. Проте в 2005 році Верховний суд країни анулював діючу у провінції Квебек заборону на контракти з приватними страховиками. Сьогодні ще в декількох провінціях проходять судові розгляди за позовами, пов'язаними з дозволом таких контрактів.

Крім державних лікарень, що фінансуються владою, в країні сьогодні діють і численні приватні клініки, які надають спеціалізовані послуги. Хоча їм юридично заборонено надавати громадянам види медичної допомоги, що охоплюються Законом про охорону здоров'я в Канаді, багато хто займається цим у рамках "чорного ринку". Головна перевага приватних клінік полягає в тому, що там допомогу можна отримати швидше, ніж у державних медичних установах. Магнітно-резонансної томографії в лікарнях доводиться чекати місяцями, а в приватних клініках ця послуга надається в короткі терміни.

"Листи очікування" - одна з найсерйозніших проблем, що виникають у рамках канадської системи. Точні офіційні дані з цього приводу відсутні, однак судячи зі звітів медичних органів провінцій черги на лікування, як мінімум помірної довжини, існують. Найбільш надійною інформацією, мабуть, можна вважати дані опитування канадських лікарів, проведеного Інститутом Фрейзера: вони дозволяють припустити, що в будь-який конкретний момент часу своєї черги на отримання медичних послуг очікують до 800 000 канадців. Згідно з результатами цього дослідження, тривалість всього процесу лікування — отримання направлення від терапевта, прийом у фахівця і самі лікувальні процедури — за всіма спеціалізаціями і усім видам допомоги (термінової, нетермінової, планової) складала в 2005 році в середньому 17,7 тижнів. Причому в цей термін не входить очікування першого прийому у терапевта.

Прихильники державної медицини намагаються представити ці "листи очікування" як другорядну проблему, стверджуючи, що на ділі зазначені терміни коротші, ніж їх зображують, або що більшість з людей, котрі опинилися в чергах, складають ті, хто записався на планові операції. Однак аналіз ситуації в тих видах медичної допомоги, де листи очікування особливо великі, показує, що найдовше пацієнтам доводиться чекати операцій по заміні колінного і тазостегнового суглоба, а також видалення катаракти, які, мабуть, можна назвати плановими. Однак у таких областях медицини, де терміни можуть серйозно вплинути на здоров'я хворого, наприклад, у нейрохірургії, людям доводиться чекати своєї черги теж досить довго. Але ж у цих випадках зволікання в буквальному сенсі може бути згубним. За результатами одного дослідження, опублікованого в Canadian Medical Association Journal, з'ясувалося, що лише в провінції Онтаріо не менше 50 хворих померли, перебуваючи на "листі очікування" на катетеризацію серця.

Дані спільного канадсько-американського дослідження з питань здоров'я населення (проекту Канадського статистичного бюро та американського Національного центру медичної статистики) говорять про те, що "33% з тих канадців, чиї потреби в медичній допомозі, за їх власними словами, задоволені не повністю, відчувають біль, що заважає їм у повсякденній діяльності ". У постанові про анулювання деяких положень закону провінції Квебек про медичну допомогу населенню голова Верховного суду Канади Беверлі Маклахлін (Beverly McLachlin) зазначила: безперечний факт полягає в тому, що багато громадян, які очікують лікування, постійно відчувають біль, а деякі "пацієнти помирають, перебуваючи на листі очікування ".

У Канаді спостерігається явний дефіцит сучасних медичних технологій. У США на мільйон населення припадає в п'ять разів більше приладів для магнітно-резонансної томографії та в три рази більше - комп'ютерних томографів. Більш того, в одному тільки місті Сіетлі сканерів для комп'ютерної томографії є більше, ніж у всій провінції Британська Колумбія.

Лікарських кадрів в країні теж не вистачає. У Канаді на 1000 жителів припадає 2,1 практикуючих лікарів: ця цифра набагато нижче середнього показника по країнах ОЕСР. Гірше того, подібна кількість лікарів на 1000 осіб залишається незмінною з 1990 року. Крім того, хоча число медсестер на 1000 осіб у Канаді наближається до середньої цифрі по ОЕСР, в порівнянні з 1990 роком воно скоротилося.

Нарешті, хоча часто доводиться чути, що державна медицина краще справляється з профілактикою захворювань, у США у пацієнтів більше шансів, ніж у Канаді, отримати профілактичні послуги щодо запобігання хронічних або серйозних гострих захворювань. Зокрема, американці частіше проходять профілактичні обстеження на найбільш поширені види раку, в тому числі рак грудей, шийки матки, передміхурової залози і прямої кишки.

Канадська система охорони здоров'я досить ефективно справляється із завданням контролю над витратами. Країна витрачає на охорону здоров'я близько 9% ВВП, і за останнє десятиліття цей показник  лише дещо збільшився. У порівнянні з середньою цифрою по країнах ОЕСР витрати на охорону здоров'я в Канаді з 1997 року знизилися на 4%. Ця економія, проте, очевидно досягається на шкоду доступності медичних послуг.

Невдоволення канадців проблемами, що існують в їх охороні здоров'я, наростає вже не перший рік. Як показало одне соціологічне опитування, приблизно 59% громадян країни вважають, що ця система вимагає "фундаментальних змін", а ще 18% виступають за її скасування і повну перебудову. Тим не менш, канадці не підтримують медичну реформу на ринковій основі, що викликає асоціації з американською системою охорони здоров'я — цю модель вони однозначно відкидають. Один спостерігач помітив у цьому зв'язку: "Занепокоєння щодо можливої американізації і дедалі сильніший синдром національної гордості відносно канадської медицини поєднується з явним дискомфортом у зв'язку з нинішнім станом цієї ж системи охорони здоров'я. Виходить, що дивлячись на південь через кордон, канадці буквально роздуваються від гордості, але озирнувшись по сторонах, втрачають цей гонор, усвідомлюючи численні проблеми і відчуваючи невпевненість у завтрашньому дні ".

Так, канадці ревниво відстоюють переваги своєї системи охорони здоров'я і чинять опір її "американізації", але навіть прихильники державної медицини починають розуміти, що її не можна вважати зразком для медичної реформи в США.

Висновок

У американської системи охорони здоров'я, безсумнівно, є свої проблеми. Витрати на неї ростуть, і розподіляються вони таким чином, що деякі люди не можуть собі дозволити тих медичних послуг, які вони хотіли б одержати або  яких потребують. Більше того, хоча кількість американців, які не мають медичних страховок, часто перебільшується, таких людей у нашій країні дійсно дуже багато. І хоча в США надаються послуги охорони здоров'я найвищої в світі якості, ця якість не скрізь однакова, і занадто часто американці не можуть отримати медичну допомогу, відповідну до належних стандартів. Однак досвід інших країн, де охорона здоров'я побудована на державній основі, показує, що вихід із ситуації слід шукати в ринкових реформах, а не в посиленні державного контролю.

Звичайно, національні системи охорони здоров'я в різних країнах не відповідають якомусь єдиному зразком. Міждержавні розходження в цій сфері настільки великі, що самі поняття "державна охорона здоров'я" і "загальне медичне страхування" деколи лише вводять в оману — ніби все розмаїття способів, якими в різних країнах організується медицина і медичне страхування, можна вписати в якусь стандартну колективну модель .Система охорони здоров'я в кожній країні - це продукт її унікальних умов, історії, політичного життя та національного характеру. Принципи організації цих систем варіюються від "керованої конкуренції" в Нідерландах і Швейцарії до жорсткої структури за принципом єдиного платника у Великобританії, Канаді та Норвегії, і безлічі проміжних варіантів.

У деяких країнах діє система "єдиного платника" в чистому вигляді: там заборонено приватне страхування і навіть обмежуються можливості пацієнтів оплачувати медичні послуги з власної кишені. У рамках інших систем гравців багато — там приватні страховики конкурують один з одним, а рівень державного регулювання та субсидування варіюється. У якихось державах медичне страхування здійснюється за місцем роботи, а в інших робота і страхування повністю розділені. Десь споживачі повинні оплачувати чималу частину вартості медичних послуг або за рахунок значних страхових відрахувань, або за рахунок дольової участі. В інших державне страхове покриття повністю компенсує медичні витрати громадян. В одних державах пацієнту надана повна свобода вибору лікаря, в інших свобода вибору поширюється тільки на терапевтів, а для прийому у фахівців необхідне направлення. У рамках деяких систем обмежується навіть вибір лікарів первинної медичної допомоги.

На ділі єдиний тип медичної системи, який ви не знайдете в реальному світі, — це той, що описують Майкл Мур, "Лікарі за державну програму охорони здоров'я" та інші прихильники державної медицини. У світі немає системи охорони здоров'я, яка надавала б медичні послуги в необмеженому обсязі без страхових внесків, відрахувань або пайової участі та до того ж при повній свободі вибору лікаря. Приміром, в "Захороні здоров'я" Мур таврує американських страховиків за те, що вони відмовляються компенсувати витрати на вкрай рідкісні або експериментальні види лікування. Крім того, в ході "праймеріз" у Нью-Гемпширі штаб Джона Едвардса (John Edwards) розміщував на телебаченні передвиборні ролики, де обігравалася трагічна загибель дівчинки-підлітка через те, що компанія, де був застрахований її батько, відмовилася оплачувати їй пересадку печінки. Подібні прийоми ефективно грають на почуттях людей і стимулюють прагнення до змін. Однак в жодній країні світу ви не знайдете системи медичного страхування, навіть державної, яка б регулярно оплачувала експериментальні або неперевірені медичні процедури.

Аналогічним чином, прихильники державної системи охорони здоров'я користуються обуренням, яке багато хто з пацієнтів (і лікарів) відчувають через існування "придверних" і попередніх дозволів в рамках американської системи "регульованого медобслуговування". Однак у багатьох, якщо не у всіх зарубіжних системах охорони здоров'я такі процедури також присутні. Більше того, скрізь існує і пайова участь споживачів чи інші форми спільного розподілу витрат.

Необхідно також розуміти, що ніяку зарубіжну систему не можна напряму "пересадити" на американську грунт. Американці навряд чи погодяться з нормуванням або обмеженням медичних послуг і технологій, за допомогою чого намагаються приборкати витрати інші країни. Та й американським лікарям не сподобається скорочення їхніх доходів до того рівня, що ми спостерігаємо у Франції або Німеччині. Крім того, політичне життя, економіка і національна культура інших країн часто дуже сильно відрізняються від американських. Їх громадяни в багатьох випадках значно більше довіряють діям держави і з підозрою ставляться до вільного ринку. Нарешті, соціологічні опитування показують, що жителі багатьох країн, коли мова заходить про медичну політику, ставлять соціальну солідарність і рівність вище якості і свободи вибору. Американці сприймають ці речі абсолютно по-іншому. Як зазначає соціолог Білл Макінтарф (Bill McInturff), "за всі роки моєї роботи з проведення опитувань я жодного разу не зустрічав людини, яка сказала б: "Я готовий піти на зниження якості медичних послуг, які отримую я сам, аби всі американці могли отримувати хоч якусь медичну допомогу "".

Втім, як би там не було, з досвіду інших країн можна отримати ряд важливих уроків:

— Загальне медичне страхування не рівносильно загальному доступу до послуг охорони здоров'я. На практиці, в багатьох країнах, де такий доступ декларується, існує нормування медичних послуг або вкрай довгі черги на лікування. Крім того, наявність державної системи охорони здоров'я не обов'язково означає, що медичним страхуванням охоплені всі громадяни країни. У деяких країнах, де формально діє така система, до реального досягнення цієї мети дуже далеко, а в більшості інших за бортом страхування виявляється як мінімум невелика частина (1-2%) населення. У США, звичайно, незастрахованих громадян більше, але наведені приклади показують, наскільки важко домогтися обох цілей — загального медичного страхування і загального доступу до медичних послуг.

— Зростання витрат на охорону здоров'я не є суто американським феноменом. Інші країни витрачають на ці цілі значно менше, як по відношенню до сукупного ВВП, так і до ВВП на душу населення — часто це пов'язано з тим, що їхній стартовий рівень витрат був нижчий. Однак ці витрати зростають повсюдно, що призводить до бюджетного дефіциту, збільшення податкового тягаря та / або урізання соціальних витрат. У 2004 році (за більш пізній період відповідні дані відсутні) середньорічне збільшення медичних витрат на душу населення в країнах, яким присвячене дане дослідження, склало 5,55% — що лише трохи поступається відповідному показнику для США (6,21%). Wall Street Journal відзначає в цьому зв'язку: "У майбутньому європейців, через фінансові труднощі, з якими стикаються їх держави ... чекає ще більш різке зростання витрат на медичні потреби". Одним словом, безкоштовний сир буває тільки в мишоловках.

— Країни, де діє система "єдиного платника" або присутній сильний елемент державного контролю над охороною здоров'я, частіше за все стикаються з нормуванням медичних послуг, "листами очікування", обмеженням вибору пацієнтом лікаря, і іншими бар'єрами у сфері доступу до медичної допомоги. Там, де загальнонаціональні системи охорони здоров'я відрізняються більшою ефективністю, — наприклад, у Франції, Нідерландах і Швейцарії — цей результат пов'язаний в першу чергу з використанням ринкових механізмів, таких, як конкуренція, фінансова дисципліна, ринкові ціни і свобода вибору для споживачів, а також відмова від централізованого державного контролю.

— Незадоволеність і невдоволення системою охорони здоров'я власної країни, схоже, також спостерігаються повсюдно. Безсумнівно, американцям не подобається нинішній стан нашої медицини: за даними останнього опитування, проведеного Commonwealth Fund, цілих 82% громадян США вважають, що ця система вимагає або фундаментального реформування, або повної перебудови. Не дивно, що питання про медичну реформу люди вважають найважливішою внутрішньополітичної темою майбутньої президентської передвиборчої кампанії. У той же час, згадане дослідження Commonwealth Fund показало, що в кожній країні значна більшість населення — від 58% у Нідерландах до 78% у Німеччині — виступає за фундаментальні реформи або повний перегляд своїх систем охорони здоров'я. Підсумки більш ранніх опитувань, організованих Stockholm Network, говорять про такий самим рівень невдоволення. Настрій громадськості в інших країнах, мабуть, не настільки радикальний, як у США, але схваленням існуючого стану справ ці результати ніяк не назвеш.

— Хоча жодна країна, де діє загальне страхування, не має наміру відмовлятися від цієї системи, для них характерна яскраво виражена і посилена тенденція до відходу від централізованого державного контролю та розширення використання ринкових елементів. Як відзначають Річард Солтман і Йосип Фігерас з ВООЗ, "теза про примат держави переглядається". А Алан Джекобс (Alan Jacobs) з Гарвардського університету вказує: незважаючи на істотні відмінності в цілях, змісті та стратегії, європейські країни в цілому все більше впроваджують в охороні здоров'я ринкові процедури. Таким чином, у той час як в США обговорюється перехід до державної системи охорони здоров'я, у тих країнах, де вона вже існує, мова йде якраз про те, щоб надати їй характеру, ближчого до американської.

Отже, вивчення ситуації в інших країнах та їх досвіду дозволяє зорієнтувати американців в ході нашої нинішньої дискусії. Державна охорона здоров'я — не монолітне поняття, і це не така жахлива річ, як стверджують деякі американські критики цієї моделі. Деякі з таких систем відрізняються ефективністю за низкою напрямків.

Однак, вони не позбавлені серйозних недоліків. У більшості випадків таким системам вдається поширити медичне страхування якщо не на всіх, то на переважну більшість громадян. У той же час, у рамках державної охорони здоров'я не вдається вирішити загальну — і, схоже, непереборну — проблему росту витрат. У багатьох випадках спроби контролювати витрати за рахунок державного регулювання призводять до проблем з доступом до медичних послуг — або до затримок з наданням допомоги, або до прямого нормування.

Намагаючись розв'язати цю дилему, багато країн послаблюють державний контроль і впроваджують ринкові механізми, зокрема, пайову участь пацієнтів, ринкове ціноутворення на товари і послуги та посилення конкуренції між страховиками і провайдерами. Колишній голова Європарламенту Пет Кокс (Pat Cox) у звіті, адресованому Єврокомісії, підсумував ситуацію таким чином: "Щоб отримати значно більшу віддачу від вкладених коштів, нам слід задіяти ринкові сили".

Більш того, збільшення частки держави у сукупних витратах на охорону здоров'я, що тривало з кінця Другої світової війни до середини 1980-х, припинилося, а в багатьох країнах навіть почала зростати частка приватного сектора — причому в деяких випадках істотно. За деякими ознаками, у сфері надання медичних послуг відбувається все більший зсув від державних провайдерів до приватних. Якщо у Сполучених Штатах останні кілька десятків років переважала тенденція до "європеїзації" системи охорони здоров'я, то Старий Світ, навпаки, рухається в "американському" напрямку.

Таким чином, якщо американські політики і можуть отримати якийсь урок з досвіду загальнонаціональних систем охорони здоров'я в інших країнах, то він полягає в наступному: нам потрібно не рухатися шляхом одержавлення медицини, а, навпаки, посилювати стимули і контроль споживачів у цій сфері. Сполучені Штати могли б розширити охоплення медичним страхуванням та доступ до послуг охорони здоров'я, не "імпортуючи" при цьому проблеми, властиві державним системам. І в процесі цього нам слід вчитися не лише на позитивному досвіді, а й на помилках систем охорони здоров'я в інших країнах.