№ 29 (266):

Лікарняна каса як вид медичного страхування: чи варто вступати до неї

Медицина і здоров’я

Лікарняна каса - вигідно, чи ніЗдається, дуже вдала ідея: щомісяця вносити суму, необтяжливу для власного бюджету, і при цьому в разі раптової хвороби не витрачати на своє обстеження, лікування та купівлю ліків ані копійки.

Яким чином на практиці виглядає втілення цієї ідеї, і у чому ж суть лікарняної каси? Яким чином вона функціонує?

У чому користь членства, і які є винятки

Головна користь від членства в Лікарняній касі (ЛК), враховуючи те, що сама медицина у нас практично безкоштовна – це можливість отримувати ліки, прописані вам доктором, не витрачаючи на це гроші. Правда, не всі ліки без винятку, а тільки ті, які присутні в регіональному Формулярі лікарських засобів Головного управління охорони здоров’я і медзабезпечення. При цьому в списку зустрічаються препарати різної цінової категорії: від тих, які коштують кілька гривень – до добре знайомих багатьом Афлубіну, Анаферону і Лідокаїну (вартість 10 ампул якого становить значно більше 100 грн).



Щоправда, журналістам невдалося знайти там кількох досить поширених і недешевих препаратів: наприклад, гепатопротектора Ессенціале форте і т.д. Втім, у самому списку досить складно розібратися непосвяченій в фармацевтику людині, а отримати безкоштовно ліки членам ЛК можна буде тільки на лікування певних видів захворювань, отож виключень і так доволі (детальніше про це – нижче).

Процедура отримання ліків наступна. Хворий приходить у поліклініку і отримує розпорядження лікаря, потім йде до лікаря-експерта ЛК (вони є майже в кожному медичному закладі), який перевіряє припис і видає спеціальний бланк. З цим бланком можна безкоштовно отримати ліки, але тільки в одній зі списку аптек. До речі,  у Києві загалом сто докторів-експертів, які працюють як у дитячих і дорослих поліклініках, так і в інших медичних установах, і співпрацюють з ЛК. При цьому експертами в різних установах виступають доктора різного профілю: як
терапевти, так і вузькі фахівці. Саме вони здійснюють первинний контроль над призначеним лікуванням – одна із заявлених переваг участі в ЛК: ви можете бути впевнені, що вам не пропишуть дорогих біодобавок або найдорожчих ліків з переліку подібних за своєю фармокологічною дією.

Ще один позитивний бік членства – можливість проводити діагностику, прописану доктором, за рахунок ЛК. Щоправда, і тут є винятки. Безкоштовними для вас не будуть визначення токсоплазмозу, цитомегавірусу, хламідіозу, герпесу, рівня статевих гормонів, хромосомних відхилень і спадкових захворювань; а комп’ютерна томографія (МРТ) компенсується лише на 50% від вартості в комунальних медустановах.

Члени ЛК можуть отримати повне забезпечення планових хірургічних операцій або пологів, якщо вони беруть участь у касі протягом року або сплатили внески за рік авансом, і при цьому вже минуло три місяці з часу вступу в ЛК.

Що стосується компенсації лікарняної каси витрат на лікування її членів, то тут варто згадати, що далеко не всі хвороби підпадають під «страхові випадки», а серед винятків досить часто зустрічаються захворювання, від яких багато були б раді застрахуватися. Так, винятком є грип і ГРВІ (але лікування вже їхніх ускладнень компенсується), інші вірусні інфекції, виробничі травми; хвороби, що передаються статевим шляхом, грибкові захворювання, лікування й обстеження безпліддя, протезування і купівля окулярів, інгаляторів.

Серед виключень також – хронічні хвороби не в стадії загострення, туберкульоз і глаукома, специфічна хіміо- і гормонотерапія при злоякісних пухлинах, цукрознижуючі препарати, трансплантація органів, стоматологічні послуги, психічні розлади (включно з епілепсією і шизофренією), професійні захворювання.

Лікування і обстеження у приватних установах також не компенсується, якщо у ЛК немає договору про співпрацю з ними. Неможливо отримати кошти і на оздоровлення або санаторнокурортне лікування. Крім того, серед виключень, як і в будь-якому полісі медичного страхування, – захворювання і травми, які виникли в результаті дій членів ЛК, пов’язаних з невиправданим ризиком або алкогольним сп’янінням.

Перелік же медичних показань для лікування за рахунок лікарняної каси далеко не такий великий, як перелік винятків. Утім, вирішувати, від чого варто застрахуватися, а від чого ні – доцільно завжди самому страхувальнику.

Нарешті, ще одне обмеження, про яке варто згадати, – те, що ліки для лікування вдома призначаються строком на п’ять днів, потім потрібно буде відновлювати рецепт, якщо ви не видужали, причому максимальний термін, протягом якого ви можете розраховувати на допомогу каси – 10 днів. Лікування в стаціонарі компенсується тривалістю у 12 днів, а у гострих випадках консиліум лікарів може продовжити термін до 24-х днів. Ніяких інших обмежень не передбачено, навіть витрати при лікуванні в стаціонарі компенсуються необмежену кількість разів протягом року.

Кому ж з українців може бути цікавим членство в лікарняній касі?

Кому це потрібно

Не зважаючи на очевидну схожість лікарняних кас з медичним страхуванням, у цих двох послуг є низка суттєвих відмінностей, навіть якщо не брати до уваги їхню вартість. Справа в тому, що лікарняні каси, насамперед, розраховані на компенсацію вартості медикаментів. А поліси від страхових компаній покривають більш широкий спектр послуг, у тому числі, обслуговування у приватних клініках. Враховуючи це, можна стверджувати, що придбання поліса від страхової компанії буде цікаве, швидше, людям із середнім достатком і вище (особливо враховуючи те, що чим якісніше поліс, тим він дорожчий). А членство в ЛК, відповідно, – тим, для кого раптова хвороба загрожує величезним проломом у бюджеті (навіть за умови придбання недорогих вітчизняних ліків).

Варто відзначити, що участь у лікарняній касі розглядають ще і як благодійність: якщо туди вступають молоді люди, які рідко хворіють, то їхні членські внески дають можливість касі розпоряджатися більшими сумами при компенсації лікування, наприклад, пенсіонерам.

На закінчення

Ідея лікарняних кас не нова – за кордоном також практикують подібні організації. І хоча суть організацій «у них» і «у нас» є схожою, на практиці вони суттєво відрізняються, зокрема тим, що така схема медичного страхування за кордоном набагато більш поширена.

Є й інші відмінності. Наприклад, у Німеччині, де близько 1200 лікарняних кас, серед них висока конкуренція, яка всіляко підтримується і розвивається державою. Наслідки такої конкуренції досить приємні для клієнтів, і не тільки через те, що конкуренція, як відомо, безпосередньо пов’язана з якістю послуг, і німці можуть вільно вибирати відповідні тарифи та умови обслуговування. Оскільки лікарняні каси в Німеччині націлені на профілактику захворювань своїх членів (чим менше вони будуть хворіти, тим менше грошей каса витратить на лікування), то вони масово запускають акції з накопичення бонусів за щеплення зроблених вчасно, за заняття у фітнес-центрах та інші оздоровчі заходи. А ці бонуси потім за підсумками року можна обміняти, наприклад, на безкоштовну поїздку на відпочинок в комфортабельний готель в курортній місцевості або навіть на грошову винагороду: здорова конкуренція в галузі робить такі бонусні програми не лише корисними, але і привабливими.

Чи зможуть лікарняні каси коли-небудь розвинутися в Україні до рівня, який можна порівняти з європейським – складно сказати. Адже головні проблеми, з якими доводиться стикатися споживачам закладені у самій системі охорони здоров’я, її недофінансування, і в тому, що багато українців не можуть собі дозволити якісного лікування в разі раптової хвороби. І якщо за кордоном лікарняна каса може вирішити як мінімум останню проблему майже повністю, то у нас про це говорити ще рано. А тим часом лікарняна каса буде швидше залишатися у нас засобом часткової допомоги для тих, чий статок нижче середнього, ніж панацеєю від недоступності медицини або засобом забезпечення прориву в сфері медичного обслуговування.



Варто також почитати:

Дорожня пригода на Харківській

Торта паулиста

Пропонуємо вибране з книги І.В. Захарова

Депутати разом з жителями Сум наближаються до проведення референдуму

Передвиборчі гасла кандидатів: хто на що гаразд

Демографічна ситуація на Сумщині у січні-листопаді 2010 року